* RECEPCIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS:
- Deseo recibir órganos o tejidos, conforme a lo previsto en la legislación y los protocolos vigentes.
- No deseo recibir órganos o tejidos.
* EMBARAZO:
- Deseo que en caso de embarazo, respecto de las técnicas que debiera necesitar para mi diagnóstico o tratamiento sanitario, pero que, al mismo tiempo, pudieran afectar negativamente al feto, a su vida o alteren las condiciones de viabilidad de su nacimiento, (señalar alguna o varias opciones que haya reflexionado al respecto, previo diálogo, si así lo considera, con el personal sanitario que le asiste):
* ENFERMEDADES, PADECIMIENTOS Y DEMÁS SITUACIONES QUE AFECTEN ESPECÍFICAMENTE A LAS CAPACIDADES MENTALES:
- Considero un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable, incompatible con mi dignidad personal, cuando algunos padecimientos graves, crónicos e imposibilitantes, como enfermedades neurodegenerativas (demencia tipo Alzheimer o cualquier otra), accidentes o situaciones provoquen, de forma irrecuperable e irreversible, un deterioro de mi personalidad y de mis facultades mentales que den lugar a que sea incapaz de tener conciencia de mi propia enfermedad y mi esquema de valores. Por ello, aunque no lo exprese, no lo recuerde o, a juicio de otras personas, no muestre signos externos de sufrimiento, deseo que se respete mi voluntad de no prolongar mi vida en el momento en que, de forma irremediable, me encuentre en alguna de las situaciones siguientes (además de proponer la que considere necesaria, también puede señalar una o varias de las tres siguientes que se proponen, o indicar el grado de demencia usando la información de la escala GDS-FAST):
- no pueda valerme de forma autónoma y requiera vigilancia constante o el ingreso en una residencia,
- no pueda valerme de forma autónoma para la realización de las funciones más básicas de la vida, como alimentarme o asearme,
- no reconozca a mis familiares o allegados,
- me encuentre en una situación clínica equiparable a una demencia clasificada como GDS-FAST (señalar qué grado de clasificación según las escalas de Reisberg que figura en el Glosario en la página web oficial: https://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/sgt/mav/glosario/. Si sólo utiliza esta frase se recomienda definir qué entiende por calidad de vida en el proceso evolutivo de su deterioro cognitivo, relatando brevemente las cuestiones que considera relevantes: dependencia, falsos reconocimientos, trastornos de la conducta, indicación de ingreso en residencia, trastornos en la alimentación, …).
- Otras ….
no se desea mantener tratamientos, intervenciones o procedimientos cuyo fin exclusivo sea mantener mi vida: como pueden ser para estos casos las técnicas de soporte vital (ventilación mecánica, diálisis, reanimación cardiopulmonar, marcapasos), fármacos (incluidos los antibióticos), o la hidratación o alimentación artificial (por sonda nasogástrica o gastrostomía)). Rechazo todas aquellas actuaciones sanitarias que sean inadecuadas, fútiles y desproporcionadas, autorizando únicamente las que sean imprescindibles para evitar dolor o sufrimiento.
Si las medidas anteriores se hubiesen comenzado a aplicar, deseo que sean retiradas.
- Rechazo que me sometan a contenciones físicas o farmacológicas, excepto cuando se den las circunstancias de tratarse de una intervención aguda destinado a la preservación de la integridad de mi persona y/o de terceras personas y que siga los principios básicos de necesidad, excepcionalidad, prescrito por profesional facultativo, temporalidad y controlada y supervisada, constando dicha actuación convenientemente registrada en mi historia clínica y con el conocimiento de mi representante.
- Requiero, a partir de que se constate dicha situación de forma irrecuperable e irreversible, todas las terapias paliativas desde el principio del proceso o cuando fueran necesarias.
* SÍ SE DESEA MANTENER TODOS LOS TRATAMIENTOS PRECISOS HASTA DONDE SEA POSIBLE EN EL PROCESO FINAL DE LA VIDA:
- Si mi salud se deteriora de forma irrecuperable e irreversible, a causa de una enfermedad, accidente o situación similar, encontrándome en situaciones como las siguientes (se señalan a modo de ejemplo las que se indican a continuación):
- Enfermedad grave e incurable, con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva.
- Estado vegetativo crónico.
- Estado avanzado de la enfermedad de pronóstico fatal.
- Estado avanzado de demencia.
- Enfermedad o situación de gravedad comparable a las anteriores.
hasta el punto de perder el uso de mis facultades para prestar mi consentimiento sobre los cuidados y el tratamiento que deseo recibir, deseo que se proceda de conformidad con las siguientes manifestaciones anticipadas de voluntad (se señalan a modo de ejemplo las siguientes):
- Deseo que me sean aplicados todos los tratamientos precisos para el mantenimiento de la vida hasta donde sea posible, evitando el dolor, el sufrimiento o la angustia extrema, y en el ejercicio de una buena práctica clínica (lex artis).
- Otros………
* NO SE DESEA MANTENER TRATAMIENTOS EN EL PROCESO FINAL DE LA VIDA:
- Si mi salud se deteriora de forma irrecuperable e irreversible, a causa de una enfermedad, accidente o situación similar, encontrándome en situaciones como las siguientes (se señalan a modo de ejemplo las que se indican a continuación):
- Enfermedad grave e incurable, con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva.
- Estado vegetativo crónico.
- Estado avanzado de la enfermedad de pronóstico fatal.
- Estado avanzado de demencia.
- Enfermedad o situación de gravedad comparable a las anteriores.
hasta el punto de perder el uso de mis facultades para prestar mi consentimiento o rechazo sobre los cuidados y el tratamiento que deseo recibir, deseo que se proceda de conformidad con las siguientes manifestaciones anticipadas de voluntad (se señalan a modo de ejemplo las que se indican a continuación):
- Solicito que no se prolongue mi vida ante tal situación irrecuperable e irreversible.
- Rechazo en estos casos todo tratamiento, intervención o procedimiento cuyo fin exclusivo sea mantener mi vida: como pueden ser para estos casos las técnicas de soporte vital (ventilación mecánica, diálisis, reanimación cardiopulmonar, marcapasos), fármacos (incluidos los antibióticos), o la hidratación o alimentación artificial (por sonda nasogástrica o gastrostomía). Rechazo todas aquellas que sean inadecuadas, fútiles y desproporcionadas, autorizando únicamente las que sean imprescindibles para evitar dolor o sufrimiento.
- Si las medidas anteriores se hubiesen comenzado a aplicar, pero por la evolución de la enfermedad sólo sirven para mantener una supervivencia biológica, deseo que sean retiradas.
- Requiero, a partir de que se constate dicha situación de forma irrecuperable e irreversible, todas las terapias paliativas desde el principio del proceso o cuando fueran necesarias.
- Si estuviera embarazada y sucediera alguna de las situaciones descritas al principio de este apartado, deseo que la validez de este documento quede en suspenso hasta después del parto, siempre que esto no afecte negativamente al feto.
* TRATAMIENTOS PALIATIVOS:
- En el caso de padecer un proceso irreversible, incurable y con un pronóstico vital limitado, deseo que se inicien de forma temprana el apoyo, tratamientos y cuidados necesarios para el alivio de los problemas que me puedan generar sufrimiento sea este de origen físico, emocional, social o espiritual.
- En el caso de que me encuentre en los últimos días de mi vida deseo que se me aplique, si es preciso, una sedación paliativa proporcional a mis necesidades con intención de aliviar un sufrimiento no evitable con otros tratamientos.
* EUTANASIA:
SÍ:
- Si en un futuro cumplo con los requisitos que marca la legislación vigente en materia de prestación de ayuda para morir, pero no me encuentro en el pleno uso de mis facultades ni puedo prestar mi conformidad libre, voluntaria y consciente para realizar la solicitud de eutanasia, es mi voluntad no prolongar mi situación grave e incurable / grave, crónica e imposibilitante (si se desea, señalar de forma específica su aplicación en relación a determinadas enfermedades o padecimientos irrecuperables e irreversibles) y morir de forma rápida e indolora, de conformidad con la regulación establecida al efecto.
En consecuencia, solicito y consiento a través de este documento de manifestaciones anticipadas de voluntad que se ponga fin a mi vida cuanto antes mediante la aplicación de los protocolos establecidos para la prestación de ayuda para morir.
- Durante el plazo de tiempo que requiera la gestión de mi solicitud de prestación de ayuda para morir, o en el caso de que fuera denegada, rechazo toda medida de soporte vital, tratamiento, intervención o procedimiento cuyo fin exclusivo sea mantener mi vida. Rechazo todas aquellas que sean inadecuadas, fútiles y desproporcionadas (como pueden ser para estos casos las técnicas de soporte vital (ventilación mecánica, diálisis, reanimación cardiopulmonar, marcapasos), fármacos (incluidos los antibióticos), o la hidratación o alimentación artificial (por sonda nasogástrica o gastrostomía)), autorizando únicamente las que sean imprescindibles para evitar dolor o sufrimiento.
En consecuencia, no deseo tratamiento sanitario alguno y que, de haberse iniciado, no se continúe con el tratamiento sino que, únicamente, se me apliquen, durante dicho tiempo, terapias paliativas.
- Otros…..
NO:
- Pido que si por mi enfermedad llegara a estar en situación crítica irrecuperable, no se me mantenga en vida por medio de tratamientos desproporcionados; que no se me aplique la eutanasia (ningún acto u omisión que por su naturaleza y en su intención me cause la muerte) y que se me administren los tratamientos adecuados para paliar los sufrimientos.
* TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES:
- Si el médico responsable indicase un tratamiento de carácter experimental (fuera de indicación aprobada o ficha técnica) deseo que mi representante valore con el personal facultativo la idoneidad del tratamiento o su posible futilidad.
En cualquier caso mi opinión es favorable / desfavorable a que se me apliquen esos tratamientos.
