D.G.R.A.J.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE MEDIADORES FAMILIARES
A LA DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES CON LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
CONSEJERÍA DE PRESIDENCIA, JUSTICIA y SEGURIDAD
Código:
DON/DOÑA
Nombre 1º Apellido 2º Apellido
IDENTIFICACIÓN
N.I.F. / Tar.Res.
EN REPRESENTACIÓN DE
Nombre 1º Apellido 2º Apellido
IDENTIFICACIÓN
N.I.F. / Tar.Res.
RAZON SOCIAL
Razon
IDENTIFICACIÓN
C.I.F.
FECHA DE NACIMIENTO
[dd/mm/aaaa]
DIRECCIÓN PERSONAL (a)
Vía Nombre Número Portal Escalera Piso Puerta
DIRECCIÓN PERSONAL (b)
Código Postal Provincia Municipio
DIRECCIÓN PERSONAL (c)
Partido Judicial
DIRECCIÓN PROFESIONAL (a) Marcar para copiar los datos de la dirección personal
Vía Nombre Número Portal Escalera Piso Puerta
DIRECCIÓN PROFESIONAL (b)
Código Postal Provincia Municipio
DIRECCIÓN PROFESIONAL (c)
Partido Judicial
CENTRO ESPECIALIZADO EN EL QUE TRABAJA O COLABORA
FORMAS DE CONTACTOmediacionFamiliar

Contacto Valor Resumen de Contactos
TITULACIÓN ACADÉMICA
Tipo de titulación Titulación ¿Colegiado?
Colegio profesional en el que se encuentra inscrito Nº Colegiado
FORMACIÓN ESPECÍFICA
Tipo de Formación
Nombre