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BOC Nº 052. Miércoles 29 de Abril de 1998 - 545

III. OTRAS RESOLUCIONES - Consejería de Presidencia y Relaciones Institucionales

545 - ORDEN de 22 de abril de 1998, por la que se convocan ayudas a los emigrantes canarios en el exterior para el año 1998.

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Examinado el expediente tramitado por la Viceconsejería de Relaciones Institucionales para la convocatoria de ayudas a los emigrantes canarios en el exterior para el presente año. Vista la propuesta formulada por la Secretaría General Técnica.

Teniendo en cuenta lo siguientes

I. ANTECEDENTES

1º) El Gobierno de Canarias acude, como en años anteriores, en auxilio de nuestros emigrantes prestándoles la ayuda que necesitan en los momentos difíciles que sufre en general la emigración canaria en los países en que residen, atendiendo a los principios de solidaridad y de defensa de los intereses del pueblo canario como propugna nuestro Estatuto de Autonomía. 2º) La Ley Territorial 13/1997, de 23 de diciembre, de Presupuestos Generales de la Comunidad Autónoma de Canarias para 1998, prevé un crédito para este fin en la aplicación presupuestaria 08.12.112P.480.00. L.A. 06401902 “Ayuda al emigrante”, por un importe de cien millones (100.000.000) de pesetas.

3º) El Decreto 94/1995, de 7 de abril, por el que se regulan las ayudas a los emigrantes canarios en el exterior, establece las ayudas económicas y en medicamentos por razones humanitarias a favor de los emigrantes canarios que residiendo en el extranjero se encuentren o soporten un estado, situación o hecho que afecte a su capacidad de desenvolvimiento económico o a su salud, a fin de lograr su normal desarrollo humano y social.

II. CONSIDERACIONES JURÍDICAS

Primera.- Estas ayudas tienen la consideración de genéricas de conformidad con lo previsto en los artículos 3 y 4 del Decreto 337/1997, de 19 de diciembre, por el que se establece el régimen general de ayudas y subvenciones de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias.

Segunda.- La competencia del Consejero de Presidencia y Relaciones Institucionales para aprobar las bases y efectuar la convocatoria de estas ayudas, así como su concesión, viene recogida en los artículos 5.1 y 10.4 del Decreto 337/1997, de 19 de diciembre.

Tercera.- El Decreto 321/1995, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico de la Consejería de Presidencia y Relaciones Institucionales, en el artículo 15.1.c), señala que “El Viceconsejero de Relaciones Institucionales ejerce, en su ámbito competencial y bajo la superior dirección del Consejero, las funciones de asistencia y apoyo a los emigrantes canarios y sus descendientes”.

Cuarta.- El artículo 13.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, establece que “En cada Administración Pública se podrá acordar la delegación del ejercicio de competencias atribuidas a sus órganos aunque no sean jerárquicamente dependientes, cuando existan circunstancias de índole técnica, económica, social, jurídica o territorial que lo hagan conveniente”.

En el ejercicio de las competencias que tengo atribuidas,

R E S U E L V O:

1. Aprobar las bases de la convocatoria que se adjuntan como anexo I. 2. Delegar en el Viceconsejero de Relaciones Institucionales la resolución de concesión de estas ayudas. 3. Publicar esta convocatoria en el Boletín Oficial de Canarias. 4. La presente Orden tendrá efectos a partir del día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial de Canarias.

Contra la presente Orden, que agota la vía administrativa, podrá interponerse recurso contencioso-administrativo ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, en el plazo de dos meses desde su notificación previa comunicación a esta Consejería según lo establecido en el artículo 110.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Santa Cruz de Tenerife, a 22 de abril de 1998.

EL CONSEJERO DE PRESIDENCIA Y RELACIONES INSTITUCIONALES, Lorenzo Alberto Suárez Alonso.

A N E X O I

BASES

Primera.- Objeto y modalidades.

a) Objeto.- La presente Orden tiene por objeto convocar las ayudas a los emigrantes canarios en el exterior para el año 1998.

b) Modalidades.- Las modalidades son las siguientes: 1.- Económicas.

2.- En medicamentos.

Segunda.- Consignación presupuestaria.

Las ayudas se concederán dentro de los límites consignados en la aplicación presupuestaria 08.12.112P.480.00, L.A. 06401902, por un importe de cien millones (100.000.000) de pesetas.

Sección 1ª

Ayudas económicas a los emigrantes canarios residentes en el extranjero

Tercera.- Requisitos y documentación.

3.1. Los requisitos para acceder a las ayudas económicas a los emigrantes canarios residentes en el extranjero son: a) Ser natural de Canarias o, en su caso, haber tenido la última vecindad administrativa en Canarias.

b) Tener su lugar de residencia en el extranjero.

c) Encontrarse en situación de precariedad económica.

3.2. Para acreditar dichos requisitos será necesario aportar la siguiente documentación:

a) El modelo de solicitud normalizado que figura como anexo II a la presente convocatoria.

b) Documento acreditativo de la personalidad del solicitante y, en su caso, de la representación de quien actúa en su nombre, además del documento identificativo del representante.

c) Documento acreditativo del lugar de nacimiento o, en su caso, documento acreditativo de que la última vecindad administrativa fue en Canarias.

d) Documento acreditativo del lugar de residencia.

e) Documentos acreditativos de los ingresos económicos del solicitante y del resto de la unidad familiar, que convivan con el solicitante. En caso de imposibilidad de presentarlo, será documento suficiente una declaración jurada responsable de los citados ingresos económicos.

f) Informe de la Entidad Canaria en el Exterior más próxima al lugar de residencia del solicitante, en aquellos lugares en que exista.

g) Cualquier medio de prueba admisible en Derecho acreditativo de la situación, estado o hecho en que se encuentre o soporte el solicitante.

h) Hacer constar:

- Que se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias con la Comunidad Autónoma.

- Que no ha recibido ayudas o subvenciones con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente público. En otro caso, deberá consignar las que haya solicitado y el importe de las recibidas.

- Que no ha recibido ayudas u otras atribuciones patrimoniales gratuitas de entidades privadas o particulares para el mismo destino o, en su caso, el importe de las que haya recibido.

- Que no se halla inhabilitado para recibir ayudas y subvenciones de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma. 3.3. En el supuesto de que al solicitante se le hubiese concedido una ayuda por este mismo concepto, en el año 1997, quedará exento de presentar la documentación requerida en el punto c) del apartado anterior.

Cuarta.- Criterios de valoración y baremación aplicable.

4.1. La concesión de las ayudas se determinará conforme a los siguientes criterios:

a) Renta del solicitante.

b) Renta de la unidad familiar.

c) Situación socio-económica del solicitante y su familia. d) Enfermedad del solicitante. e) Residencia del solicitante.

f) Edad del solicitante. g) Informe de la Entidad Canaria en el Exterior sobre la solicitud realizada.

4.2. La baremación aplicable será la siguiente:

Residencia/Puntos

Marginal: 9. Media: 6. Buena: 0.

Renta Media Renta Media Solicitante/Puntos Familiar/Puntos

Menos de -2/3: 9. Menos de -2/3: 9. Entre -1/3 y -2/3: 7. Entre -1/3 y -2/3: 7. Entre 1/3 y -1/3: 5. Entre 1/3 y -1/3: 5. Entre 1/3 y 2/3: 2. Entre 1/3 y 2/3: 2. Más de 2/3: 0. Más de 2/3: 0.

Edad/Puntos

Más de 65: 9. Entre 50 y 65: 6. Menos de 50: 0.

Valoración de la Entidad a los efectos de concesión de la ayuda:

Positiva: 0. Extrema necesidad: 10.

4.3. La renta media del solicitante y/o de la unidad familiar a la que se hace referencia en el apartado anterior, será el resultado obtenido de la suma total de las rentas correspondientes a los solicitantes dividido por el número total de solicitudes procedentes de cada país. A esa renta media es a la que se le aplica las fracciones de -2\3 a 2\3, según corresponda.

4.4. Se establecerá, a criterio de la Comisión de Selección, una puntuación mínima para acceder a la ayuda, en función del número de solicitudes y de la situación socio-económica del país de residencia de los solicitantes.

4.5. La cuantía máxima por ayuda será de 130.000 pesetas por cada beneficiario.

4.6. La cuantía de las ayudas adjudicadas en ningún caso podrá exceder del importe de la consignación presupuestaria correspondiente.

Sección 2ª

Ayudas en medicamentos a los emigrantes canarios residentes en el extranjero

Quinta.- Requisitos y documentación para las ayudas en medicamentos.

5.1. Los requisitos para acceder a las ayudas en medicamentos para los emigrantes canarios residentes en el extranjero son, además de los señalados en el apartado 1 de la base tercera de la presente convocatoria:

- Padecer enfermedad física o psíquica que requiera un tratamiento con medicamentos, según prescripción facultativa.

5.2. Para acreditar dichos requisitos será necesario además de la documentación señalada en el apartado 2 de la base tercera de la presente convocatoria, una declaración médica que se ajustará a lo previsto en el anexo III de esta convocatoria, donde deberá reflejarse, en todo caso, el principio activo que requiere el paciente.

5.3. En el supuesto de que al solicitante se le hubiese concedido una ayuda por este mismo concepto en el año 1997, quedará exento de presentar la documentación requerida en el punto c) del apartado 2 de la base tercera.

Sexta.- Criterios de valoración y baremación aplicable.

6.1. La concesión de estas ayudas en medicamentos se determinará conforme a los siguientes criterios:

a) Renta del solicitante.

b) Renta de la unidad familiar.

c) Situación socio-económica del solicitante y su familia.

d) Dificultad en conseguir o adquirir el medicamento en el país. e) Gravedad de la incapacidad o enfermedad.

f) Informe de la Entidad Canaria en el Exterior sobre la solicitud realizada.

6.2. La baremación aplicable será, además de la establecida en la base 4.2, la siguiente:

Enfermedad/Puntos Muy grave: 9. Grave: 6. Leve: 3.

6.3. La cuantía máxima en ayudas en medicamentos será el equivalente a cincuenta mil pesetas en medicinas.

6.4. La cuantía de las ayudas en medicamentos en ningún caso podrá exceder del importe de la consignación presupuestaria correspondiente.

Sección 3ª

Disposiciones generales

Séptima.- Plazo de presentación de las solicitudes.

El plazo de presentación de las solicitudes será de cuarenta y cinco días naturales a partir del día siguiente al de la publicación de la presente Orden en el Boletín Oficial de Canarias.

Octava.- Comisión de estudio y selección.

8.1. La Comisión de estudio y selección de las ayudas será designada mediante Resolución del Viceconsejero de Relaciones Institucionales, de la que formarán parte necesariamente:

a) Presidente: el Jefe de Servicio de Política Exterior y Asuntos Generales.

b) Vocal 1º: un funcionario de la Consejería de Presidencia y Relaciones Institucionales.

c) Vocal 2º: un miembro del Consejo de Entidades Canarias en el Exterior, que no ostente la condición de representante de las Entidades Canarias en el Exterior.

d) Vocal 3º: un funcionario de la Intervención General de la Comunidad Autónoma.

e) Vocal 4º: un Licenciado en Medicina, al servicio de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias.

f) Vocal 5º: un Asistente Social, al servicio de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias. g) Secretario: un funcionario adscrito a la Viceconsejería de Relaciones Institucionales.

8.2. La Comisión tendrá las siguientes funciones: a) Elevar la propuesta de concesión de las ayudas al Viceconsejero de Relaciones Institucionales.

b) Emitir los informes que se soliciten sobre las convocatorias de ayudas a emigrantes canarios residentes en el extranjero por razones humanitarias.

8.3. La Comisión, que tendrá carácter de órgano colegiado, ajustará su funcionamiento a las normas previstas en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y aquellas que con carácter específico se señalen en esta convocatoria.

8.4. La asistencia a las reuniones de las Comisiones de Selección dará lugar a la indemnización correspondiente al Grupo III del anexo V del Decreto 124/1990, de 29 de junio, sobre indemnizaciones por razón del servicio, tal y como se señala en el artículo nueve, párrafo cuarto, del Decreto 94/1995, de 7 de abril, y en virtud de lo dispuesto en la Disposición Transitoria Segunda del Decreto 251/1997, de 30 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de indemnizaciones por razón del servicio.

Novena.- Órgano competente para la concesión.

9.1. A la vista de los expedientes y los informes que emita la Comisión de Selección sobre las solicitudes de las ayudas previstas en la presente convocatoria, serán resueltas por el Viceconsejero de Relaciones Institucionales, en el plazo previsto en el artículo 10.1 del Decreto 94/1995, de 7 de abril, salvo que dicho plazo se amplíe mediante Acuerdo de Gobierno, en cuyo caso se estará a lo dispuesto en este último.

9.2. Cuando el número de solicitudes formuladas impida razonablemente el cumplimiento del plazo de resolución fijado, el titular del Departamento podrá solicitar al Consejero de Economía y Hacienda que eleve al Gobierno la propuesta de ampliación del citado plazo de resolución, en los términos que por éste se establezcan.

9.3. Vencido el plazo de resolución y, en su caso, su prórroga, sin que se hubiera dictado acto expreso, habrá de entenderse desestimada la correspondiente solicitud.

9.4. Dictada Resolución de concesión, el pago de las ayudas económicas se realizará a través de personal adscrito a la Viceconsejería de Relaciones Institucionales en la relación de puestos de trabajo, que procederá a la distribución y entrega de las mismas, salvo que por el escaso número de ayudas otorgadas en un determinado país en la resolución de concesión se determine otra forma de entrega. En caso de que la entrega material de las ayudas en medicamentos al beneficiario por el personal de la Viceconsejería no fuera posible, la entrega se podrá hacer efectiva a la Entidad Canaria en el Exterior más próxima a su domicilio habitual.

Décima.- Lugar de presentación y subsanación de errores en las solicitudes.

10.1. Las solicitudes, junto con la documentación requerida, se dirigirán al Viceconsejero de Relaciones Institucionales, y se presentarán en la Viceconsejería de Relaciones Institucionales, a través de la Entidad Canaria en el Exterior más próxima a su lugar de residencia, en aquellos lugares en que exista, o de conformidad con lo previsto en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y del Decreto 164/1994, de 29 de julio, por el que se adaptan los procedimientos administrativos de la Comunidad Autónoma de Canarias a la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

10.2. Si la solicitud no reuniera los datos de identificación de la ayuda, del solicitante, o le faltasen documentos de los exigidos para formalizar la misma, se requerirá al solicitante para que subsane dicha falta en el plazo de quince días, desde la fecha de notificación del requerimiento, con expreso apercibimiento de que de no hacerlo así, se le tendrá por desistido de su petición, archivándose sin más trámite.

Undécima.- Colaboración en la tramitación de las Entidades Canarias en el Exterior.

11.1. Las Entidades Canarias en el Exterior que se encuentren inscritas en el Registro de Entidades Canarias en el Exterior, colaborarán con los solicitantes y la Viceconsejería de Relaciones Institucionales a los efectos de tramitación de la documentación.

11.2. Las Entidades Canarias que reciban las solicitudes, realizaran una revisión técnica de las mismas y, una vez comprobado que están completas y correctas, emitirán por cada solicitud un informe socio-económico responsable firmado por el Presidente y el Secretario de la Entidad, acerca de la necesidad, procedencia o idoneidad de la concesión de la ayuda solicitada, informe que no tendrá carácter vinculante.

Duodécima.- Obligaciones de los beneficiarios.

12.1. Son obligaciones de los beneficiarios:

a) Acreditar los requisitos exigidos para la concesión o disfrute de la ayuda.

b) Comunicar al órgano concedente las alteraciones que se produzcan en las circunstancias y requisitos subjetivos y objetivos tenidos en cuenta para la concesión de la ayuda.

c) Comunicar al órgano concedente o a la Entidad Canaria en el Exterior el importe de las ayudas y subvenciones concedidas con posterioridad con el mismo objeto por cualquier Administración o Ente público, así como las ayudas o auxilios económicos recibidos de entidades privadas o particulares con el mismo destino.

d) Someterse a las actuaciones de comprobación que, en relación con las ayudas concedidas, se practiquen por el órgano concedente, la Intervención General, la Audiencia de Cuentas de Canarias o el Tribunal de Cuentas, así como a facilitar toda la información que les sea requerida por los mismos o, en su caso, por la entidad colaboradora.

e) Llevar los registros contables a que vengan obligados de modo que permitan identificar de forma diferenciada las partidas o gastos concretos en que se han materializado las ayudas concedidas, así como los demás ingresos propios o afectos a la situación, estado o hecho a que se destinan las ayudas concedidas, incluyendo las ayudas o cualquier otro tipo de atribuciones patrimoniales gratuitas, públicas o privadas, que hayan recibido, y que por diferencia permitan obtener un estado de rendición de cuentas de las cantidades o fondos públicos percibidos en concepto de ayuda.

12.2. Toda alteración de las circunstancias y de los requisitos subjetivos y objetivos tenidos en cuenta para la concesión de una ayuda o la obtención por el beneficiario de ayudas o subvenciones concedidas por otros órganos de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias o por otras Administraciones o Entes públicos para el mismo destino o finalidad y, en todo caso, la obtención de ayudas u otras atribuciones patrimoniales gratuitas de entidades privadas o particulares para el mismo destino o finalidad, darán lugar a la modificación de la Resolución de concesión, sin que en ningún caso pueda variarse el destino o finalidad de la ayuda. La concesión y disfrute de la ayuda queda condicionada al cumplimiento de lo previsto en esta base.

12.3. La presentación de las solicitudes presume la aceptación incondicionada de las bases de la convocatoria y las condiciones, requisitos y obligaciones que se contienen en la misma.

Decimotercera.- Para lo no previsto en estas bases, se estará a lo dispuesto, con carácter general, en el Decreto 94/1995, de 7 de abril, por el que se regulan las ayudas a los emigrantes canarios en el exterior, y en el Decreto 337/1997, de 19 de diciembre, por el que se establece el régimen general de ayudas y subvenciones de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Canarias. A N E X O I I

Entidad: ......................................................................................................................................................................................

Ver anexos - página 4444

AYUDAS A LOS EMIGRANTES CANARIOS

SOLICITUD

(Rellenar con letras mayúsculas o a máquina y poner una cruz en la casilla correspondiente)

1. AYUDA QUE SE SOLICITA.

Ayuda a los emigrantes canarios residentes en el extranjero.

Ayuda en medicamentos a los emigrantes canarios residentes en el extranjero:

Medicina: ........................................................................................................................................................................

Nº unidades: ....................................................................................................................................................................

2. DATOS DEL SOLICITANTE.

2.1. Datos personales.

- Nombre: ......................................................................................................................................................................... - Apellidos: ....................................................................................................................................................................... - Nacionalidad actual: ........................................................................................................................................................... - Nº cédula/carnet de identidad/pasaporte: .................................................................................................................................. - Domicilio completo: .................................................................................................................................................... - Municipio/parroquia: .........................................................................................., código postal: ................................ - Estado/Provincia: ............................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... - País: ............................................................................................................................................................................... - Teléfono (con prefijo): ................................................................................................................................................................... - Nacimiento (fecha): ................................................................................................, isla: ................................................ - Municipio: ....................................................................................................................................................................... - Última vecindad administrativa en Canarias: ..............................................................................................................................

2.2. Declaración de situación económica.

Ingresos, rentas, prestaciones, ayudas que percibe:

Ver anexos - página 4445

Tipo ingreso: sueldo, pensión, rentas, ayudas, etc.

2.3. Declaración de situación social. - Estado civil: soltero ; casado ; viudo ; divorciado

otros .......................................................................

- Nivel de estudios: primarios ; medios ; superiores

- Ocupación: trabajador por cuenta ajena ; pensionista

trabajador por cuenta propia ; desempleado sus labores ; otros ............

- Padece enfermedad: No ; Sí ¿Cuál? ............................................................................................

- Fecha de emigración: .....................................................................................................................................................

- Vivienda: propia ; alquilada ; *otros ............

Cuantía del alquiler o préstamo ..............................................*otros: prestada, etc.

3. COMPOSICIÓN Y DECLARACIÓN DE DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (que convivan con el solicitante).

Ver anexos - página 4445

Relación familiar: esposa, hijo, nieto, nuera, etc. 4. OTROS DATOS DE INTERÉS.

4.1. ¿Solicitó en el año 1997 ayuda para los emigrantes canarios?:

SÍ ¿Fue concedida? SÍ

NO NO

4.2. Otros posibles datos de interés ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... 5. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD, QUE:

1º) Me hallo al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias con la Comunidad Autónoma de Canarias.

2º) No he recibido ayuda o subvención con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente público.

Sí he solicitado ayuda o subvención con el mismo objeto de cualquier Administración o Ente público .............. ........................................................................................................................................................................................

Sí he recibido ayuda o subvención con el mismo objeto, por la cantidad de ......................................................., de la Administración o Ente público ......................................................................................................................

3º) No me hallo inhabilitado para recibir ayudas y subvenciones de la Administración Pública de la Comu- nidad Autónoma.

4º) No he recibido ayudas u otras atribuciones patrimoniales gratuitas de entidades privadas o particulares para el mismo destino.

Sí he solicitado ayuda o atribuciones patrimoniales gratuitas de entidades privadas o particulares para el mismo destino ....................................................................................................................................................

Sí he recibido ayuda o atribución patrimonial gratuita con el mismo objeto, por la cantidad de .............. ............................, de la entidad privada o particular ............................................................................................

5º) Al residir en el extranjero me encuentro exento del N.I.F. La presente solicitud supone la aceptación incondicional de las bases de la convocatoria y de las condiciones, requisitos y obligaciones que se contienen en la misma.

Y para que así conste, firmo la presente solicitud-declaración,

En .........................................................., a ....... de .............................................. de 1998.

Sello de la Entidad. FIRMA.

6. A CUMPLIMENTAR POR LA ENTIDAD.

6.1. Informe:

6.1.1. Situación socio-económica: Buena Regular Mala

6.1.2. Residencia del solicitante: Buena Media Marginal 6.2. Valoración a los efectos de concesión de la ayuda:

Positiva Extrema necesidad Negativa

6.3. Observaciones: .......................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................

Firma,

Presidente. Secretario.

Sello de la Entidad.

DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR CON LA SOLICITUD A Copia de la cédula/carnet de identidad.

B Documento acreditativo de ser canario:

B1 Certificado del Registro Civil.

B2 Documento consular acreditativo de la última vecindad administrativa en Canarias.

B3 *Otros: ....................................................................................................................................

*Otros: partida bautismo, etc.

C Documento acreditativo del lugar de residencia.

D Documentos acreditativos de los ingresos económicos del solicitante y del resto de la unidad familiar: D1 Copia de la declaración de la renta o declaración de la no obligatoriedad de efectuarla.

D1.1. Justificación de ingresos económicos de cada miembro de la unidad familiar: Pensionistas (documento acreditativo de la pensión que percibe).

Trabajadores por cuenta ajena (Certificado de haberes de la empresa o última hoja-salario).

Declaración jurada responsable de otros ingresos económicos. E Documento acreditativo de la situación, estado, hecho en que se encuentre el solicitante.

Certificado

Otros .................................................................................................................................... F Documentación específica para la ayuda en medicamentos. Declaración médica normalizada (modelo III).

A N E X O I I I

Declaración Médica

D./Dña. ......................................................................................................................................................................................., con cédula/carnet de identidad nº ................................................................................................................................................., de profesión ........................................................................................................, especialidad ........................................................., nº de colegiado .........................................................................................................................................................................., y domicilio en ............................................................................................., teléfono ......................................................... . DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

Que D./Dña. ............................................................................................................................................................................, con cédula/carnet de identidad nº ......................................................................., de ............................................................ años de edad, padece la siguiente enfermedad ...................................................................................................................... ......................................................................................................................, en cuyo tratamiento interviene/n el/los siguiente/s principio/s activo/s ................................................................................................................................................................., con la siguiente dosis en mg .......................................................................................................................................................

Que se estima la duración del citado tratamiento ..................................................................................................................., con lo cual se recomienda se suministren las siguientes dosis del indicado medicamento ............................................................ para cubrir el período comprendido desde ........................................................... hasta .........................................................

Que el citado principio activo:

Es difícil de encontrar en este país.

El precio de cada dosis del mismo asciende en el país aproximadamente a ........................................................

Y para que así conste, a efectos de solicitud de ayuda ante la Viceconsejería de Relaciones Institucionales del Gobierno de Canarias, firma la presente declaración.

En .........................................................., a ........... de ...................................................... de 1998.

Firmado.

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