Indice.

1. Acciones informativas y promotoras de la salud en todas las gestantes.

2. Embarazo y diabetes: ¿puede afectar a mi hijo?

3. Programar la gestación disminuye los riesgos.

4. ¿Qué se entiende por buen control metabólico en el embarazo?

5. Dieta para la gestación.

6. Cuidados obstétricos especiales.

7. ¿Puedo tener problemas en el parto?

8. Y después del parto.

9. ¿Cómo afecta el embarazo las complicaciones de la diabetes?

10. Métodos anticonceptivos en diabéticas.

Acciones informativas y promotoras de la salud en todas las gestantes.

La consulta prenatal tiene por finalidad cuidar del estado de salud de la madre y el de su hijo. Es conveniente que en cuanto sospeche que está embarazada acuda a la consulta de su médico. Más adelante debe asistir a las consultas programadas de forma periódica aunque usted se encuentre bien.. De esta forma es posible conocer si su embarazo evoluciona con normalidad, programar los análisis y exploraciones, recibir a su debido tiempo las recomendaciones oportunas y, en algunos casos, informar sobre la posibilidad de realizar el diagnóstico prenatal de determinadas anomalías fetales.

Normas generales de alimentación.

Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo. A lo largo del embarazo su peso aumentará entre nueve y trece kilos. Es recomendable:

• Que los alimentos como la carne o el pescado sean cocinados a la plancha o hervidos, sobre todo si existe un aumento de peso excesivo.

• Que tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o queso fresco.

• Que reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, etc.

Alcohol, tabaco y drogas

Durante embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras drogas por ser perjudiciales para Vd. y especialmente para su hijo. Igualmente resulta nocivo para el feto el consumo de tabaco, por lo cual deberá Vd. dejar de fumar.

Medicamentos y radiaciones

Como norma general se debe evitar tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por su médico. La exposición ha radiaciones (rayos X) puede ser peligrosa para su hijo, por lo que solamente deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias y/o autorizadas por su especialista.

Higiene, vestido y calzado

Durante embarazo es aconsejable que cumpla las siguientes recomendaciones:

• Cuide su higiene personal. El recomendable la ducha diaria ya que durante la gestación aumenta la sudoración y el flujo vaginal.

• extreme la limpieza de la boca. Es aconsejable que se limpia los dientes después de cada comida. Acuda a su odontólogo cuando sea necesario.

• Utilice vestidos cómodos y holgados. El zapato debe ser confortable, evitando el tacón alto así como el excesivamente plano.

• La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesaria su empleo, salvo los casos en los que su médico se lo aconseje. Si se puede usar la faja premamá.

• Las medias y calcetines que produzcan compresión local de la pierna pueden favorecer el desarrollo de varices, por lo que no son aconsejables.

Trabajo

Durante el embarazo puede desarrollar su trabajo habitual, siempre que no cause una fatiga física como psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación; a partir de este momento debe reducir la actividad física, siendo recomendable el descanso laboral en las últimas semanas de la gestación. No es aconsejable en su trabajo manejar productos tóxicos o esté expuesta a radiaciones.

Deportes

Durante embarazo la mujer tiene una tolerancia menor al esfuerzo físico. Es conveniente el realizar un ejercicio físico moderado, aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en los cursos de educación maternal. No se recomienda la práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga.

Viajes

Los viajes en general no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación se deben evitar viajes largos. No están contraindicados los viajes en avión.

Relaciones sexuales

Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir sus hábitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestos para usted. Cuando el vientre comienza a crecer, el coito en la postura clásica puede resultar incómodo; si es así, puede adoptar posiciones que le sean más cómodas. Debe evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdida de sangre por los genitales, amenaza de parto prematuro o rotura de la bolsa de las aguas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en las 2 o 3 últimas semanas del embarazo.

Cambios esperados en su organismo

Aunque el embarazo es una etapa normal de su vida, usted puede apreciar diversos cambios:

• Puede sentirse más sensible y emotiva, y en ocasiones cansada y fatigada.

• Observará mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías.

• Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable la manipulación del pezón.

• Las náuseas y vómitos, sobre todo por la mañana, son frecuentes durante los tres primeros meses del embarazo, así como el ardor de estómago al final de la gestación. Consulte a su médico en todos los casos.

• El estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líquidos. No tome laxantes sin consultar a su médico.

• Las varices son frecuentes sobre todo al final de la gestación. Evite las ropas ajustadas. No permanezca parada de pie durante períodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura. La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día no es un signo preocupante.

• Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger respaldos rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso.

• Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándole a levantarse incluso por la noche.

Prevención de enfermedades infecciosas transmisibles al feto

Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio:

• Tendrá precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos.

• No comer carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados, deberá lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitará ingerir verduras frescas mal lavadas.

• Deberá evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo, y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, la utilización de preservativos.

Psicoprofilaxis obstétrica (cursos de educación maternal)

Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la información dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y atención al recién nacido. Por otra parte, se enseña de forma práctica a relajarse, y a realizar la respiración adecuada en cada momento del parto para ayudar en la evolución del mismo y disminuir el dolor.

¿Cuándo debe acudir a la consulta?

Además de las consultas periódicas recomendadas debe poner en conocimiento de su médico cualquier anomalía, especialmente:

• Vómitos intensos y persistentes.

• Diarrea.

• Dolor al orinar.

• Dolor de cabeza no habitual.

• Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.

¿Cuándo debe acudir al hospital?

Deberá acudir inmediatamente su médico,(o al hospital) si observa:

• Hemorragia por los genitales.

• Pérdida de líquido por los genitales.

• Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.

• Fiebre elevada.

• Dolor de cabeza muy intenso.

Cuando debe sospechar que comienza el parto

Deberá acudir al hospital, por posible inicio del parto, si presenta:

• Contracciones uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con frecuencia de (al menos) 2 en diez minutos durante 30 minutos.

• Pérdida de líquido por vagina (rotura de la bolsa).

• Pérdida hemorrágica por vagina.

Lactancia materna

Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la mejor y más segura alimentación para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes después del parto, y durante la misma la mujer debe aumentar ligeramente la ingesta de líquidos y calorías, sobre todo a base de leche. La mujer que lacta debe seguir absteniéndose de fumar y tomar alcohol, y cualquier otro droga o medicamento que no haya sido indicado por su médico, ya que prácticamente todo pasa a la leche y puede perjudicar a su hijo. La lactancia materna no se puede considerar un método anticonceptivo.

Puerperio

Durante el puerperio (los primeros 40 días después del parto), debe abstenerse de practicar el coito. Cuidará sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada toma del niño. Finalizado este período deberá ponerse en contacto con su médico o centro de salud con el fin de recibir la información adecuada sobre planificación familiar y cuidados pertinentes.

Embarazo y Diabetes: ¿Puede afectar a mi hijo?

2.1. Problemas que puede presentar su hijo

Una diabetes que no esté bien controlada puede afectar al desarrollo de su hijo. El azúcar materno (glucosa) atraviesa la placenta y si está elevada, como ocurre en la diabetes no controlada, el feto recibe más azúcar (glucosa) de la necesaria. Por lo tanto si la madre presenta una glucemia (azúcar en sangre) elevada durante el embarazo, el bebé formará más insulina para controlar el exceso de azúcar (glucosa) que la madre le pasa.

Sufrimiento fetal. Parto prematuro

Los niveles elevados de azúcar durante el embarazo hace que envejezca antes de tiempo la placenta. Las consecuencias son una mala alimentación fetal y falta de oxígeno en las últimas semanas de gestación. Si esto se mantiene durante un tiempo puede repercutir sobre el feto produciendo un sufrimiento fetal.

En el último trimestre se puedan realizar pruebas para valorar si su hijo está en buenas condiciones y en caso contrario, se tendrá que provocar el parto. Nos encontraremos con un parto prematuro por indicación médica. También la propia diabetes por sí sola puede producir un parto prematuro, pero es raro.

Peso excesivo

El páncreas fetal es capaz de fabricar insulina cuando hay niveles elevados de glucosa en sangre. Ya hemos visto que una madre diabética que tenga unas cifras altas de glucemia pasa más cantidad de glucosa a su hijo. El feto fabricará toda la insulina necesaria para poder mantener su glucemia en los niveles normales y lo conseguirá. Sin embargo esta cantidad exagerada de insulina será responsable de muchos de los problemas que puede presentar el niño.

En primer lugar, una mayor cantidad de alimento (fundamentalmente glucosa) y suficiente cantidad de insulina para "asimilarlo" harán que el hijo de una madre diabética pueda crecer y pesar en exceso (más de 4 Kg), con los problemas que ello pueda suponer para el momento del parto: el parto de un feto grande suele ser más difícil y es más frecuente que aparezcan desgarros o que se necesite realizar una cesárea.

En algunos casos, cuando la diabetes es de muchos años de evolución y de muy difícil control, el envejecimiento de la placenta "cuanta más" que el exceso de nutrición que haya podido recibir el niño, resultando un recién nacido con un peso inferior al normal.

Hipoglucemia neonatal

Ya hemos comentado que el feto fabricaba insulina según el azúcar que le pasa de la madre. Después del parto, la insulina que tiene resulta excesiva para el alimento que toma. El resultado es que el hijo de madre diabética puede presentar hipoglucemias (bajadas de azúcar) en las primeras horas de vida.

La gravedad de estas hipoglucemias pueden variar, pudiendo ser desde hipoglucemias muy leves que sólo se detectan haciendo análisis al niño y que se solucionan con alimentación, hasta hipoglucemias más graves que dan síntomatología (decaimiento, temblores, hipotonía) y que pueden precisar la administración por vena de sueros con glucosa para solucionarlo. Si se produjeran hipoglucemias severas o repetidas podría afectar negativamente al desarrollo cerebral (tengamos en cuenta que la glucosa es muy importante para el funcionamiento del cerebro).

Dificultad respiratoria. Ictericia neonatal. Exceso de glóbulos rojos

De diferentes formas, el aumento de glucosa y/o insulina pueden provocar: un mal control del calcio pudiendo presentar el recién nacido una hipocalcemia (bajada de los niveles de calcio) tras el parto que puede producir síntomas parecidos a las de la hipoglucemia; una menor maduración pulmonar que puede causar al recién nacido una dificultad respiratoria de gravedad variable; un retraso en la maduración del sistema que elimina la bilirrubina, con lo que el hijo de madre diabética tiene mayor facilidad para presentar ictericia neonatal (coloración amarilla de la piel por acumuló de bilirrubina); una producción excesiva de glóbulos rojos que además de producir más bilirrubina y favorecer a la ictericia que comentábamos antes, puede también producir dificultades circulatorias (la sangre es más "espesa").

Malformaciones congénitas

En las primeras semanas de desarrollo el embrión es muy sensible a cualquier alteración en su ambiente y concretamente a los cambios de glucemia. Si durante las primeras ocho semanas de embarazo el feto se desarrolla en presencia de glucemias elevadas puede presentar malformaciones congénitas. Los órganos que se ven más afectados son corazón, sistema nervioso central y esqueleto. Si además de hiperglucemia, el feto se desarrolla en presencia de un exceso de cetona, el riesgo sería aún mayor.

La hipoglucemia severa y mantenida tampoco es conveniente, pudiendo así mismo favorecer el desarrollo de malformaciones en caso de que fuera severa y se prolongará durante un período de horas o días. Dado que las hipoglucemias habituales en la paciente diabética tienen una duración que se mide en minutos, no supone una preocupación especial por lo que a malformaciones se refiere.

Muerte fetal intraútero

Cuando la glucemia materna es persistentemente alta durante la gestación, puede llegar a producirse una muerte fetal antes del nacimiento, en ocasiones sin previo aviso. Las causas parecen ser un envejecimiento prematuro de la placenta con mala oxigenación fetal o alteraciones en el funcionamiento cardiaco.

2.2. ¿Pueden evitarse?

Después de conocer los problemas que puede presentar la gestación de una paciente diabética, hay que decir que ES POSIBLE evitarlos. Todos estos problemas son debidos a la alteración de la glucemia materna y si ésta se normaliza no hay razón para se produzcan.

Necesidad de un buen control de la glucemia (Tabla 1)

La mujer diabética embarazada puede mantener unas cifras normales de glucemia durante el embarazo si sigue la dieta correctamente, realiza el ejercicio recomendado y se administra insulina en la cantidad necesaria. Para esto serán necesarias visitas frecuentes para ir guiando a la embarazada sobre los cambios en el tratamiento que necesita realizar. Los niveles óptimos de glucosa durante la gestación son diferentes a la diabética no gestante, precisando mantener niveles más bajo de glucemia que fuera de él, tanto es así que la diabética embarazada estará siempre mas cerca de la hipoglucemia (azúcar bajo) que de la hiperglucemia (azúcar alto).

A muchas pacientes diabéticas, quizá con 10 años o más de evolución, la "normalización del control metabólico" le puede sonar a imposible. Puede ser difícil, pero no imposible. Con un adecuado reciclaje de conocimientos, una dieta cuidadosa, monitorización frecuente de glucemia capilar (4-8 veces al día), administración de insulina en múltiples dosis y visita o contacto telefónico con el equipo médico con la frecuencia necesaria "de una vez cada 15 días hasta 2 veces por semana" se pueden conseguir mejorías espectaculares y en muchos casos la normalización casi completa del control metabólico.

2.3. ¿Mi hijo será diabético?

Diabetes mellitus no insulinodependiente o Tipo II

La diabetes tiene un componente hereditario, que varía según los casos. Si se trata de este tipo de diabetes, que fuera del embarazo se puede tratar con dieta o con hipoglucemiantes orales, el riesgo de presentarse en los hijos aumenta, sin embargo, se trata de una diabetes menos grave y que podría aparecer a partir de los 30-40 años.

Diabetes mellitus insulinodependiente o Tipo I

En caso de diabetes insulinodependiente, el riesgo de transmisión a los hijos es menor que en el caso anterior, si bien continúa siendo superior al riesgo que puedan presentar los hijos de personas no diabéticas. Un dato curioso es que los hijos de madre diabética tienen menor riesgo de desarrollar una diabetes que los hijos de padre diabético.

Un punto importante a considerar, en ambos tipos de diabetes, es que un buen control de la de glucemia materna durante el embarazo parece disminuir este riesgo.

Programar la gestación disminuye los riesgos

3.1. ¿Cuándo hay que ir al médico? (Tabla 1)

Prevención de malformaciones

La necesidad de ir al médico cuanto antes si descubre que está embarazada es bien conocida por todos. Esta visita tiene por objetivo confirmar el embarazo y detectar precozmente la existencia de problemas.

En realidad, esta visita no es suficientemente precoz cuando la gestante es diabética. Las malformaciones congénitas que pueden afectar al hijo de una madre diabética se producen por mal control metabólico desde los tres meses previos hasta las primeras 7-8 semanas de gestación. Por lo tanto, un control materno que se inicie en este momento (7-8 semanas) podrá ser suficiente para evitar un crecimiento excesivo del niño, un sufrimiento fetal durante el parto o una hipoglucemia neonatal, pero llegará demasiado tarde para evitar una malformación congénita si ésta ya se ha producido.

La manera de prevenir las malformaciones en el hijo de una mujer diabética es planificar el embarazo y conseguir un buen control metabólico desde antes del mismo. El objetivo es conseguir una NORMOGLUCEMIA (valores normales de azúcar en sangre), o sea glucemias parecidas o iguales a las que tiene una mujer sana (tabla 2).

Ello supondrá un ajuste en el tratamiento (tabla 3), lo que implica un cálculo cuidadoso de la dieta y en muchas ocasiones el cambio de pauta insulínica o antidiabéticos orales a uno de múltiples dosis de insulina. Cualquier persona familiarizada con el tema de la diabetes y su control metabólico sabe que no es suficiente el cambio de programa terapéutico para optimizar el control metabólico. Después de iniciarlo, este programa tendrá que ser "pulido", semana tras semana, hasta alcanzar el objetivo propuesto.

Una vez que el control metabólico es correcto, es preciso que se mantenga durante unos meses. El parámetro de control que utilizaremos para esto es la hemoglobina glicosilada. Cuando nos proponemos un buen control metabólico, la hemoglobina glicosilada deberá ser inferior a 7%.

Esta puede ser una tarea más o menos difícil según la inestabilidad de la diabetes y los años de duración de la misma, aspecto que por otra parte suele estar relacionado. Todo ello supone tiempo y habitualmente se necesitan entre 3 y 6 meses.

Otras ventajas del control pregestacional

Si bien, el principal objetivo es prevenir las malformaciones, existen otras ventajas.

Así, la presencia de complicaciones de la diabetes puede suponer un problema durante la gestación (agravamiento de una retinopatía, de una nefropatía, de una cardiopatía isquémica). Si se detecta el problema en una consulta previa al embarazo, se nos ofrecen dos oportunidades:

1. El problema puede ser tratado (fotocoagulación de una retinopatía), mejorando el pronóstico de la futura gestación.

2. En casos graves (retinopatía proliferativa que no responde al tratamiento, insuficiencia renal avanzada, cardiopatía isquémica), se podrá desaconsejar la gestación o por lo menos informar a la futura madre de los riesgos que ella y su hijo correrían en tal caso.

Otra ventaja importante de la consulta previa al embarazo es que para conseguir la normalización metabólica (reciclaje educativo, cambio de programa insulínico, seguimiento preciso de la dieta, monitorización frecuente de la glucemia capilar) no tenemos mucha prisa. Si la paciente acude cuando ya esta gestante, será preciso realizar los mismos pasos a "toda-marcha", con el estrés añadido que ello supone.

3.2. ¿Cómo puedo saber si mi hijo tendrá problemas o alguna malformación?

Como ya hemos visto, lo más importante es programar el embarazo para que la posibilidad de que exista alguna malformación, o se presente un aborto, sea igual a la de las embarazadas no diabéticas.

Una vez que el embarazo comienza, el médico realizará una serie de pruebas que van encaminadas a diagnosticar la posibilidad de las malformaciones más frecuentes que puede presentar el hijo de madre diabética.

Alrededor de la 14ª-16ª semana de embarazo, se le solicitará un análisis de sangre (a-fetoproteina y b-HCG) que nos da un valor acerca del riesgo que tiene de tener un hijo con malformaciones del tubo neural (espina bífida, mielomeningocele) o alteraciones cromosómicas (Sindrome de Down), aunque estas últimas no son más frecuentes que en el resto de la población.

La ecografía permite estudiar la anatomía del feto. En la 18ª-20 semana de gestación, se le hará una ecografía que va dirigida principalmente a determinar la existencia de malformaciones mayores. En la actualidad el diagnóstico ecográfico es superior al 95%, si bien sólo el 50% de estos diagnósticos se realiza antes de la 22ª semana de gestación. Sin embargo estas malformaciones que se diagnostican en la primera mitad del embarazo son las más graves, incompatibles con la vida o que imposibilitan una calidad de vida aceptable.

Alrededor de la 24ª semanas, se realizara una ecocardiografía fetal, que valora la posibilidad de una alteración en la anatomía cardiaca.

Además se realizará una ecografía cada 1-2 meses, para detectar posibles alteraciones en el crecimiento fetal y en la cantidad de líquido amniótico.

3.3. Interrupción voluntaria del embarazo

La legislación española contempla la interrupción voluntaria del embarazo para los supuestos de violación, peligro grave para la vida o salud física o psíquica de la madre, o presunción de que el feto vaya a nacer con un defecto físico o psíquico grave.

Los supuestos más habituales que atañen a la mujer diabética en relación con este tema serían:

1. Riesgo para la vida materna en caso de cardiopatía isquémica no controlada.

2. Riesgo de pérdida de visión en caso de iniciarse el embarazo con retinopatía proliferativa activa.

3. Malformación fetal grave.

En estos casos, la mujer diabética puede acogerse a la interrupción voluntaria de la gestación por el método más adecuado según la etapa del embarazo en que se encuentre.

¿Qué se entiende por buen control metabólico en el embarazo?

4.1. Evolución de la glucemia en un embarazo normal

Niveles de glucemia

Todo el organismo materno tiene que adaptarse al embarazo. Como el transporte de glucosa hacia el feto es continuo y se produce también durante la noche, los niveles de glucosa en ayunas son más bien bajos durante el embarazo. Y disminuyen más conforme la gestación avanza (cuanto más grandes es el niño más glucosa consume).

De la misma manera que el organismo materno está preparado para transportar glucosa al feto, también lo está para "reponer depósitos". Después de una comida, la glucosa en sangre alcanza unos niveles de glucemia superiores a los de una mujer no gestante. Esta relativa hiperglucemia permite almacenar energía fundamentalmente en forma de grasa, que posteriormente ante una situación de ayuno, el organismo utilizará nuevamente para producir energía.

Cetogénesis en ayuno

En la situación de ayuno, el organismo continúa necesitando glucosa y energía. Durante la gestación hay mayor necesidad de energía y glucosa y el organismo está preparado para quemar grasa con mayor prontitud. Por todo ello, la embarazada presenta con facilidad cetonuria de ayuno. Si además la gestante es diabética y tiene un déficit de insulina total o parcial, esta facilidad para la producción de cetona estará aún más aumentada.

Secreción de insulina

En el embarazo se producen muchos cambios hormonales. Estas hormonas, producidas fundamentalmente por la placenta, tienen efectos contrarios a la insulina. Esto significa que se necesitará mayores cantidades de insulina de la que era necesaria fuera del embarazo.

4.2. ¿Qué grado de control es necesario para un embarazo sin problemas?

Todos los problemas que puedan producirse en el embarazo de una paciente diabética se han relacionado con un mal control metabólico (del azúcar) durante la gestación. A medida que los programas de tratamiento se han ido mejorando, logrando conseguir valores de glucemia iguales a los de las pacientes no diabéticas, el número de complicaciones ha ido descendiendo.

Por tanto, el objetivo que nos propondremos durante la gestación será conseguir valores de glucemia iguales a los observados en la gestante no diabética. Cuanto más nos alejemos de este objetivo mayor será el riesgo de complicaciones.

Dieta para la gestación

5.1. Recomendaciones para su dieta

La alimentación de la gestante diabética no es diferente de la de una embarazada no diabética y por tanto son válidas las recomendaciones dadas para la gestación normal.

Sin embargo, tiene que tener en cuenta que su azúcar (glucemia) tiene que ser normal durante el embarazo. Ayudados por las determinaciones domiciliarias de glucemia capilar (perfil glucémico), la dieta puede utilizarse como un elemento más para modificar los niveles de azúcar. Las dietas con un contenido alto en calorías y carbohidratos implican una mayor dificultad para obtención de cifras glucémicas normales.

Si usted es obesa no es el momento adecuado el embarazo para adelgazar. No debe hacer dos comidas una para su familia y otra para usted, debe modificar un poco la forma de hacer la comida (su enfermera educadora le dirá como).

Es muy importante que se haga la dieta correctamente tanto en el tipo de alimento como en la cantidad y horarios de comida, como se verá más adelante.

5.2. Prohibiciones y suplementos

El único alimento que suele prohibirse a la gestante diabética es el azúcar refinado (y los alimentos que lo contienen) porque suben mucho la glucemia en sangre.

No hay porque disminuir la sal (salvo indicación médica). Las necesidades de hierro durante el embarazo están aumentadas y es difícil que los aporte una dieta por rica y variada que sea. Por tanto es conveniente un suplemento en forma de comprimido o ampollas a partir del primer trimestre de embarazo.

No consuma "alimentos para diabéticos", tienen el mismo contenido que el resto de alimentos y son más caros sin que controlen el azúcar (glucemia).

5.3. Horario de las comidas

La distribución de los alimentos a lo largo de las 24 horas suele hacerse en 6 tomas: 4 comidas principales y 2 suplementos, recomendándose un intervalo de 2 o 4 horas entre ingestas y un ayuno nocturno no superior a 8 o 9 horas. Esta distribución viene bien para todos los objetivos comentados anteriormente: Las tomas frecuentes y pequeñas disminuyen las grandes variaciones de la glucemia durante el día, disminuye la formación de cetonas y son cómodas para la gestante que según avanza la gestación puede tener con frecuencia sensación de "estómago lleno" después de las comidas.

5.4. Edulcorantes

La sacarina no aporta calorías y es el sustituto más frecuente del azúcar. Sin embargo, dado que se ha demostrado su capacidad para producir malformaciones en ratas, no se aconseja su utilización durante el embarazo aunque el efecto anterior se observara con la utilización de cantidades muy superiores a las que habitualmente se toman.

En resumidas cuentas nuestra recomendación es utilizar la menor cantidad posible de edulcorantes y en cualquier caso elegir el Aspartamo (aspartamato) en primer lugar.

Cuidados obstétricos especiales

6.1. Visitas periódicas

La mayor parte de los problemas que puede ocasionar la diabetes durante el embarazo son "evitables" con un control metabólico adecuado. Sin embargo, en la medida en que este control no se consiga o se consiga tarde persistirá cierto riesgo. De aquí que la embarazada con diabetes necesite una mayor frecuencia de visitas médicas que una gestante que no tenga patología.

La frecuencia de la visita obstétrica será cada dos o tres semanas hasta la semana 34-36 de embarazo y semanal hasta el final de la gestación. En la visita se valorarán los aspectos comunes que se valora en cualquier embarazada no diabética.

Existen problemas obstétricos que son más frecuentes en las gestantes diabéticas y que habrá que vigilar, estos son: hidramnios o oligoamnios (mayor o menor cantidad de líquido amniótico del normal), gestosis (elevación de la tensión arterial, sobre todo a partir de la segunda mitad de la gestaciòn) y mayor riesgo de parto prematuro.

6.2. Valoración del bienestar fetal

Se han buscado métodos que permiten conocer cómo se encuentra el niño dentro del útero (valoración del bienestar fetal), para estar tranquilos si las pruebas son correctas, o adelantar el parto en aquellos casos con sospecha de sufrimiento.

Hoy día disponemos de tres métodos para controlar al niño: El test no estresante, el registro de los movimientos fetales notados por la madre, y el perfil biofísico fetal.

El test no estresante es una prueba con la que se registran los latidos del corazón de su hijo durante unos 20-30 minutos. El control de los movimientos fetales percibidos por la madre consiste en registrar el número de movimientos fetales notados por la madre durante un determinado período de tiempo. El perfil biofísico fetal es un método que valora mediante ecografía la cantidad de líquido amniótico, la posición del feto, y los movimientos corporales y respiratorios que realiza.

El médico elegirá el método mas adecuado en su caso, en cada momento.

¿Puedo tener problemas en el parto?

7.1. ¿Habrá que adelantar el parto?

En determinadas ocasiones será necesario adelantar el parto, por ejemplo si se sospecha que existe un sufrimiento fetal o cuando la madre presenta una tensión arterial muy elevada que no se controla.

Por tanto, hoy en día, adelantar el parto puede ser necesario, pero la mayoría de los casos evolucionan hasta una gestación a término y un inicio espontaneo del parto.

7.2. ¿Podré tener un parto normal?

El parto de una mujer diabética no siempre será por cesárea o mediante fórceps. Hoy en día está en nuestra mano hacer que estas situaciones sean infrecuentes, realizando un buen control metabólico antes y durante la gestación.

Es decir, en algunos casos continuará siendo necesaria la realización de una cesárea, pero un parto vaginal normal se puede conseguir en la mayoría de los casos.

7.3. ¿Se descontrola la diabetes durante el parto?

Si no tomáramos medidas, el parto facilitaría el que potencialmente podría descompensarse la diabetes materna.

Mantener la glucemia dentro de límites normales es importante durante el embarazo y lo es tanto más en el momento del parto. Incluso el hijo de una embarazada con diabetes bien controlada puede presentar una hipoglucemia si el control del azúcar intraparto no es correcto.

Para evitar estos problemas, tendremos que asegurar a la madre un aporte adecuado de glucosa y al mismo tiempo mantener la glucemia dentro de límites normales. La determinación frecuente de la glucemia capilar nos informará del estado metabólico, corrigiéndolo con insulina cuando sea necesario.

Y después del parto ...

8.1. Cuidados especiales del recién nacido de madre diabética

El hijo de madre diabética es un niño con cierto riesgo, en el que será necesario tomar una serie de precauciones, detectar problemas y tratarlos si aparecen.

El grado de vigilancia variará según haya sido el control metabólico materno durante la gestación: 1) si ha sido perfecto no cabe esperar ningún problema y las medidas especiales serán pocas; 2) si ha sido malo, probablemente el recién nacido tenga que ingresar en la unidad de cuidados intensivos en la planta de neonatología.

Detección y prevención de la hipoglucemia neonatal

Tanto si se considera alto el riesgo del recién nacido como bajo, se tomaran medidas para detectar y prevenir una hipoglucemia neonatal. Para ello, se inicia la alimentación de forma precoz.

Además se controla las cifras de glucemia del recién nacido. Se utiliza el mismo sistema de medición de glucemia en sangre capilar que ha utilizado la madre durante el embarazo, teniendo en cuenta que la muestra de sangre del recién nacido se obtiene por punción del talón. Se realizan controles de glucemia fundamentalmente a la hora y a las dos horas tras el parto.

8.2. ¿Puedo dar el pecho a mi hijo?

La mujer diabética puede amamantar a su hijo si lo desea, la composición de la leche puede variar algo, pero no repercute sobre la nutrición del niño, y es la mejor para su alimentación.

8.3. Control metabólico después del parto

Si durante el embarazo se necesitaba insulina en cantidades crecientes para normalizar la glucemia, después del parto pasa a necesitarse en mucha menor cantidad. Ello es debido a que tras la expulsión de la placenta, disminuyen los niveles de las hormonas que habían aumentado durante embarazo y que eran las responsables de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Además ya no se necesita un control tan estricto como durante el embarazo, siendo suficiente con los controles habituales recomendados por su médico endocrinólogo previos a la gestación.

¿Cómo afecta el embarazo las complicaciones de la diabetes?

9.1. ¿Puede empeorar la retinopatía?

La retinopatía diabética es una complicación de la enfermedad que lleva varios años de evolución y especialmente si el control metabólico no ha sido bueno.

Entre un 25% y un 50% de las mujeres diabéticas que quedan embarazadas tienen retinopatía leve. La evolución de esta retinopatía no proliferativa durante el embarazo es hacia un empeoramiento transitorio leve que se recupera tras el parto, por lo que no supone un problema importante. En los casos de retinopatía proliferativa activa (no tratada) durante la gestación, la evolución es peor (pérdida de la visión entre un 10% y un 30% de los casos), es por esto por lo que en caso de que exista debe ser tratada antes del embarazo (fotocoagulación). Este tratamiento también se puede realizar durante la gestación sin peligro para la madre ni para el niño.

Durante la gestación se realizarán dos estudios oftalmológicos (uno al principio y otro al final del embarazo) para conocer en cada momento el estado de su retina.

9.2. ¿Y si tengo afectación renal?

La nefropatiá (afectación renal) es una complicación tardía que puede manifestarse tras unos 15 años de evolución, sobre todo si no se ha llevado un buen control metabólico.

Una vez que aparece la afectación renal, esta va progresando a mayor o menor velocidad. No parece que esta evolución se vea afectada por el embarazo, pero este produce un empeoramiento leve que se recupera tras el parto.

Para las pacientes con nefropatía diabética leve, esta no supone una contraindicación para la gestación. El problema es mayor cuando existe proteinuria marcada, hipertensión severa o deterioro importante de la función renal, por ser estos los asociados a peor pronóstico. En el caso de una mujer diabética que haya recibido un trasplante renal, también es posible una gestación con éxito.

Métodos anticonceptivos en diabéticas

La utilización de algún método anticonceptivo es necesaria en la mayoría de mujeres diabéticas en algún momento de su vida, ya sea para no tener hijos o para aplazar el momento de la concepción hasta conseguir un buen control metabólico (control pregestacional). Existen hoy diferentes métodos que pueden ser empleados por las pacientes diabéticas:

10.1. Métodos de barrera

Los métodos de barrera se basan en impedir que los espermatozoides paternos puedan ponerse en contacto con el óvulo materno, por lo que no se realiza la fecundación.

Existen dos tipos, el preservativo (condón) masculino o el diafragma vaginal para la mujer. La efectividad de estos métodos está en el 85%, debiéndose la mayoría de las veces que falla a una mala utilización (mala colocación del diafragma, no utilización del preservativo desde el principio). Si además se usa junto a óvulos espermicidas vaginales la eficacia aumenta hasta casi un 100%.

Por tanto, la combinación de un método de barrera más un espermicida no presenta riesgos y si se utilizan correctamente pueden ser un buen método para la pareja en que la mujer es diabética.

10.2. Anticonceptivos orales (la píldora)

La ventaja de este método está en su comodidad y en su efectividad (casi 100%).

Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo cardiovascular y no es aconsejable que una mujer diabética los utilice por períodos largos. Además incrementan las necesidades de insulina en las pacientes insulinodependientes y en la no insulinodependiente puede suponer la necesidad de iniciar el tratamiento con insulina.

Ahora bien, aquellas pacientes diabéticas que no tengan enfermedad vascular grave pueden tomar anticonceptivos orales con dosis mínimas de hormonas, de los que hoy en día existen varios en el mercado, pero siempre bajo estrecha supervisión médica.

En general no se consideran un buen método anticonceptivo para la mujer diabética aunque pueden ser útiles por períodos cortos de tiempo, por ejemplo en una paciente joven con una diabetes de poco tiempo de evolución antes del primer embarazo o mientras se espera para una ligadura de trompas.

10.3. Dispositivo intrauterino (DIU).

El dispositivo intrauterino (DIU), es una pequeña pieza de plástico o metal que se coloca dentro de la cavidad uterina, lo cual altera su normal funcionamiento. La eficacia es de un 98%

El DIU constituye una buena opción anticonceptiva reversible para la mujer diabética, principalmente en las que ya han tenido un hijo. Se recomienda usar DIU con cobre en estas pacientes.

10.4. Esterilización tubárica (ligadura de trompas)

La trompa es el camino que tiene que seguir el óvulo para ponerse en contacto con los espermatozoides. Al bloquear este camino no habrá posibilidad de embarazo.

Es el método más seguro teniendo sólo un índice de fallos de 2 por mil. Es el método irreversible (una vez realizado no se puede volver atrás) que se aconseja en las diabéticas.

10.5. Vasectomía

Consiste en bloquear el conducto por donde pasan los espermatozoides impidiendo su salida.

Es un método anticonceptivo del varón muy efectivo si se respeta los controles postoperatorios. La intervención se realiza con anestesia local y los riesgos son escasos.

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil de Canarias.

Unidad de Diabetes y Gestación. Consulta de Alto Riesgo Obstétrico.