Indice

2. Diabetes Gestacional: ¿puede afectar a su hijo?

3. Dieta para la gestación.

4. Insulina ¿yo?

5. Cuidados obstétricos especiales

6. ¿Y el parto?

7. Y después del parto

¿Qué es la diabetes gestacional?

Diabetes gestacional es el nombre que se da a la diabetes que aparece o se descubre por primera vez durante el embarazo.

Habitualmente se trata de una diabetes leve. En la mayoría de casos la diabetes gestacional no ocasiona ningún tipo de molestias a la madre pero también es importante. El feto es muy sensible a pequeñas elevaciones de glucemia (subidas de azúcar) y esas pequeñas subidas de glucosa pueden originar problemas como un recién nacido más grande y gordo pero menos maduro de lo normal o una hipoglucemia neonatal (bajadas de azúcar del recién nacido).

1.2 ¿Por qué se produce?

Para que se produzca una diabetes gestacional tienen que darse juntas dos cosas: tener predisposición para la diabetes y estar embarazada.

Predisposición para la diabetes

El páncreas es el órgano que regula los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre. El páncreas fábrica la insulina, que sirva para regular el azúcar en la sangre.

El que una persona tenga predisposición para tener diabetes quiere decir que su páncreas no es capaz de fabricar toda la insulina que necesita, por tanto, a usted se le sube el azúcar durante el embarazo. No es posible saber quien esta predispuesto a tener diabetes. Es más fácil que lo esté la persona que tiene familiares diabéticos o presenta obesidad que aquella que no tiene estos antecedentes.

Diabetes gestacional: ¿puede afectar a su hijo?

2.1. Problemas que puede presentar su hijo

La glucosa de la madre pasa la placenta y si está elevada, como ocurre en la diabetes, el feto recibe más glucosa de la necesaria.

Sufrimiento fetal. Parto prematuro

Los niveles elevados de azúcar durante el embarazo hace que envejezca antes de tiempo la placenta. Las consecuencias son una mala alimentación fetal y falta de oxígeno en las últimas semanas de gestación. Si esto se mantiene durante un tiempo puede repercutir sobre el feto produciendo un sufrimiento fetal.

En el último trimestre se puedan realizar pruebas para valorar si el feto está en buenas condiciones, y en caso contrario, se tendrá que provocar el parto. Nos encontraremos con un parto prematuro por indicación médica. También la propia diabetes por sí sola puede producir un parto prematuro, pero es raro.

Peso excesivo

El páncreas fetal es capaz de fabricar insulina cuando hay niveles elevados de glucosa en su sangre. Ya hemos visto que una madre diabética que tenga unas cifras altas de glucemia pasa más cantidad de glucosa a su hijo. El feto fabricará toda la insulina necesaria para poder mantener su glucemia en los niveles normales y lo conseguirá. Sin embargo esta cantidad exagerada de insulina será responsable de muchos de los problemas que puede presentar el niño.

En primer lugar, una mayor cantidad de alimento (fundamentalmente glucosa) y suficiente cantidad de insulina para "asimilarlo" harán que el hijo de una madre diabética pueda crecer y pesar más de lo normal (más de 4 Kg), con los problemas que ello puede suponer para el momento del parto: el parto de un feto grande suele ser más difícil y es más frecuente que aparezcan desgarros o que se necesite realizar una cesárea.

Hipoglucemia neonatal

Ya hemos comentado que el feto fabricaba insulina según el azúcar que le pasa de la madre. Después del parto, la insulina que tiene resulta excesiva para el alimento que toma. El resultado es que el hijo de madre diabética puede presentar hipoglucemias (bajadas de azúcar) en las primeras horas de vida.

La gravedad de estas hipoglucemias puede variar, pudiendo ser desde hipoglucemias muy leves que sólo se detectan haciendo análisis al niño y que se solucionan con alimentación, hasta hipoglucemias más graves que dan síntomatología (decaimiento, temblores, hipotonía) y que pueden necesitar la administración de sueros por vena para solucionarlo. Si se produjeran hipoglucemias severas o repetidas podría afectar negativamente al desarrollo cerebral (tengamos en cuenta que la glucosa es muy importante para el funcionamiento del cerebro).

Dificultad respiratoria. Ictericia neonatal. Exceso de glóbulos rojos

De diferentes formas, el aumento de glucosa y/o insulina pueden provocar: un mal control del calcio pudiendo presentar el recién nacido una hipocalcemia (bajadas de calcio) tras el parto que puede producir síntomas parecidos a los de la hipoglucemia; una menor maduración pulmonar que puede causar al recién nacido una dificultad respiratoria de gravedad variable; un retraso en la maduración del sistema que elimina la bilirrubina, con lo que el hijo de madre diabética tiene mayor facilidad para presentar ictericia neonatal (coloración amarilla de la piel por acumuló de bilirrubina); una producción excesiva de glóbulos rojos que además de producir más bilirrubina y favorecer a la ictericia que comentábamos antes, puede también producir dificultades circulatorias (la sangre es más "espesa").

Malformaciones congénitas

Las malformaciones asociadas a la diabetes materna solo se dan en las mujeres que ya son diabéticas desde antes del embarazo. Solamente podría estar aumentado el riesgo de malformaciones en algún caso aislado en que la diabetes que descubrimos durante el embarazo, fuera en realidad una diabetes previa que hubiera pasado desapercibida.

Muerte fetal intraútero

Cuando la glucemia materna es persistentemente alta durante la gestación, puede llegar a producirse una muerte fetal antes del nacimiento, en ocasiones sin previo aviso. Las causas parecen ser un envejecimiento prematuro de la placenta con mala oxigenación fetal o alteraciones en el funcionamiento cardiaco.

2.2. ¿Pueden evitarse?

Necesidad de un buen control de la glucemia (Tabla 1)

Una mujer con diabetes gestacional puede mantener unas cifras normales de glucemia durante el embarazo si sigue una dieta y, en caso necesario, administrándose insulina. Para esto serán necesarias visitas frecuentes para ir guiando a la embarazada sobre los cambios en el tratamiento que necesita realizar.

La mayoría de los problemas que puedan producirse en el embarazo de una paciente con diabetes gestacional son debidos a un mal control del azúcar durante la gestación. A medida que el tratamiento se ha ido mejorando, logrando conseguir valores de glucemia iguales a los de las pacientes no diabéticas, el número de complicaciones ha ido disminuyendo.

Necesidad de visitas médicas periódicas

Después de conocer los problemas que puede presentar la gestación de una paciente diabética, hay que decir que ES POSIBLE evitarlos. Todos estos problemas son debidos a la elevación de la glucemia materna y si ésta se normaliza no hay razón para se produzcan.

2.3. ¿Mi hijo será diabético?

Los hijos de una mujer diabética NO nacen CON diabetes. Una embarazada con diabetes gestacional tiene predisposición para desarrollar una diabetes en el futuro y esta predisposición la heredarán también sus hijos. En ambos casos estamos hablando de la posibilidad (no es seguro) de que desarrollen una diabetes en la edad adulta.

Un punto importante a considerar es que un buen control de la glucemia materna durante el embarazo parece disminuir este riesgo.

Dieta para la gestación

3.1. Recomendaciones para su dieta

La alimentación de la gestante diabética no es diferente de la de una embarazada no diabética y por tanto son válidas las recomendaciones dadas para la gestación normal.

Sin embargo, tiene que tener en cuenta que su azúcar (glucemia) tiene que ser normal durante el embarazo. Por tanto aunque usted pueda comer de todo debe saber que seguramente tendrá que disminuir el consumo de determinados alimentos.

Si usted es obesa no es el momento adecuado el embarazo para adelgazar. No debe hacer dos comidas una para su familia y otra para usted, debe modificar un poco la forma de hacer la comida (su enfermera educadora le dirá como).

Es muy importante que se haga la dieta correctamente tanto en el tipo de alimento, como en la cantidad y horarios de comida, como verá más adelante.

3.2. Prohibiciones y suplementos

El único alimento que suele prohibirse a la gestante diabética es el azúcar refinado (y los alimentos que lo contienen) porque suben mucho la glucemia en sangre.

No hay porque disminuir la sal (salvo indicación médica). Las necesidades de hierro durante el embarazo están aumentadas y es difícil que los aporte una dieta por rica y variada que sea. Por tanto es conveniente un suplemento en forma de comprimido o ampollas a partir del primer trimestre de embarazo.

No consuma "alimentos para diabéticos", tienen el mismo contenido que el resto de alimentos, son más caros sin que controlen mejor el azúcar (glucemia).

3.3. Horario de las comidas

La distribución de los alimentos a lo largo de las 24 horas suele hacerse en 6 tomas: 4 comidas principales y 2 suplementos, recomendándose un intervalo de 2 a 4 horas entre ingestas y un ayuno nocturno no superior a 8 o 9 horas. Esta distribución viene bien para todos los objetivos comentados anteriormente: Las tomas frecuentes y pequeñas disminuyen las grandes variaciones del azúcar (glucemia) durante el día, disminuye la formación de cetonas y son cómodas para la gestante que según avanza la gestación puede tener con frecuencia sensación de "estómago lleno" después de las comidas.

3.4. Edulcorantes

La sacarina no aporta calorías y es el sustituto más frecuente del azúcar. Sin embargo, dado que se ha demostrado su capacidad para producir malformaciones en ratas, no se aconseja su utilización durante el embarazo aunque el efecto anterior se observara con la utilización de cantidades muy superiores a las que habitualmente se toman.

En resumidas cuentas nuestra recomendación es utilizar la menor cantidad posible de edulcorantes y en cualquier caso elegir el Aspartamo (aspartamato) en primer lugar.

Insulina ¿yo?

4.1. ¿Por qué tengo que ponerme insulina?

La función de esta insulina es "complementar" la fabricada por su páncreas de manera que entre las dos, haya una cantidad suficiente para mantener la glucemia materna dentro de límites normales. Si la madre tiene una glucemia correcta, la tendrá también el niño y evitaremos los problemas de una diabetes no controlada.

Por lo tanto, se deberá poner insulina si la glucemia se mantiene alta durante 2 semanas haciendo dieta y ejercicio.

4.2. ¿La insulina puede ser mala para mi o para mi hijo?

La insulina no es una sustancia extraña para el organismo. Además, la insulina administrada a la madre no atraviesa la placenta. Por lo tanto no produce malformaciones ni otras alteraciones en el niño.

El niño nota que la madre está administrándose insulina por el cambio en la cantidad de azúcar (glucosa) que le llega, y eso era precisamente lo que queríamos conseguir: que al niño le llegue una cantidad normal de glucosa para un buen desarrollo.

El cuerpo NO se acostumbra a la insulina y por tanto el hecho de necesitar insulina durante el embarazo no quiere decir que sea un tratamiento para siempre. Únicamente en uno de cada 100 casos, la diabetes que se inicia durante gestación no es leve y continúa requiriendo tratamiento con insulina después del parto.

4.3. Educación diabetológica en la embarazada con diabetes gestacional

La diabetes gestacional suele coger a la embarazada "desprevenida". Como además en el embarazo "el tiempo es oro" y no es conveniente que el niño reciba cantidades excesivas de glucosa durante mucho tiempo, la paciente tendrá que aprender todo lo necesario para el control de su diabetes un poco "a toda marcha".

Para empezar el tratamiento es necesario que la paciente comprenda la dieta que se le indica y que sepa medirse su glucemia. Por lo tanto a usted se le enseñan estas técnicas: primero el educador realiza una demostración práctica y posteriormente usted la repite.

Los aspectos que se comentan en una sola sesión son muchos, y lógicamente se plantean dudas, muchas veces cuando la paciente se encuentra en su domicilio. Si este es el caso, se podrán solucionar las dudas telefónicamente o en la próxima visita que no suele ser más tarde de una o dos semanas.

Cuando se necesita poner insulina se puede iniciar el tratamiento sin necesidad de ingresar, pero tendrá que adquirir los conocimientos relacionados con la administración de insulina. Se le explica todo lo relacionado con el tratamiento insulínico: tipos de insulina, conservación del vial, dosificación y administrarse la insulina así como darse cuenta y actuar ante una posible hipoglucemia (bajada de azúcar).

Cuidados obstétricos especiales

5.1. Visitas periódicas

La frecuencia de las visitas al tocólogo será determinada por este, pero se aconseja que sean más frecuentes que el resto de embarazadas, por el mayor riesgo.

5.2. Ecografía

Se recomienda realizar un mínimo de 3 ecografías. En la semana 18-20, en la semana 28 y otra en la semana 34-36 de gestación. Estas últimas ecografías sirven fundamentalmente para valorar el crecimiento del niño.

5.3. Valoración del bienestar fetal

Se han buscado métodos que permiten conocer cómo se encuentra el niño dentro del útero (valoración del bienestar fetal), para estar tranquilos si las pruebas son correctas, o adelantar el parto en aquellos casos con sospecha de sufrimiento.

Hoy día disponemos de tres métodos para controlar al niño: El test no estresante, el registro de los movimientos fetales notados por la madre, y el perfil biofísico fetal.

El test no estresante es una prueba con la que se registran los latidos del corazón de su hijo durante unos 20-30 minutos. El control de los movimientos fetales percibidos por la madre consiste en registrar el número de movimientos fetales notados por la madre durante un determinado período de tiempo. El perfil biofísico fetal es un método que valora mediante ecografía la cantidad de líquido amniótico, la posición del feto, y los movimientos corporales y respiratorios que realiza.

El médico elegirá el método mas adecuado, en su caso, en cada momento.

¿Y el parto?

6.1. ¿Podré tener un parto normal?

El parto de una mujer diabética no siempre será por cesárea o mediante fórceps. Hoy en día, está en nuestra mano hacer que estas situaciones sean infrecuentes, diagnosticando la existencia de una diabetes gestacional en su momento y manteniendo la glucemia materna dentro de límites normales.

En algunos casos continuará siendo necesaria la utilización de un fórceps o la realización de una cesárea, pero un parto vaginal normal ocurre en la mayoría de los casos.

6.2. ¿Se descontrola la diabetes durante el parto?

Mantener la glucemia dentro de límites normales es importante durante el embarazo y también en el momento del parto. Incluso el hijo de una embarazada con diabetes gestacional bien controlada puede presentar una hipoglucemia si el control del azúcar intraparto no es correcto.

Para evitar esto, se tendrá que controlar el azúcar (glucosa) de la madre durante el parto.

Y después del parto...

7.1. Cuidados especiales de tu hijo

El hijo de madre diabética es un niño con cierto riesgo, en el que será necesario tomar una serie de precauciones, detectar problemas y tratarlos si aparecen.

El grado de vigilancia variará según haya sido el control metabólico materno durante la gestación: 1) si ha sido perfecto no cabe esperar ningún problema y las medidas especiales serán pocas; 2) si ha sido malo, probablemente el recién nacido tenga que ingresar en la planta de neonatología.

7.2. ¿Puedo amamantar a mi hijo?

La mujer que ha tenido una diabetes gestacional puede amamantar a su hijo si lo desea. En primer lugar, debemos tener en cuenta que el metabolismo materno se normaliza después del parto, o sea que la diabetes gestacional que ha tenido la madre "ya no importa".

7.3. Control después del parto

Después del parto, lo normal es que la glucemia (azúcar en sangre) vuelva a sus valores normales. Usted puede volver a hacer una dieta NORMAL.

Puede darse el caso, de que la diabetes existiera antes del embarazo pero no se conociera. Esta pacientes, probablemente deberán seguir llevando tratamiento para la diabetes pero no necesariamente insulina. El médico será quien marque la pauta.

Para comprobar que los niveles de azúcar en sangre tras el parto se han normalizado o para detectar la existencia de una diabetes o una intolerancia al azúcar, será necesario que se realice una nueva curva de glucemia.

Durante la lactancia se producen cambios hormonales que también pueden afectar el metabolismo de la glucosa, aunque en menor grado que los cambios hormonales del embarazo. Por tanto, para que la curva de glucemia postparto no se vea afectada por la influencia hormonal del embarazo o de la lactancia, se realiza unos dos meses después del parto o de finalizar la lactancia materna y tras haber estado realizando una dieta normal (sin régimen).

Sin embargo, incluso cuando la curva postparto es normal, existe el riesgo de que pueda aparecer diabetes al cabo de los años, por lo que deberá realizarse controles anuales por su médico. Por lo tanto, el conocer que la diabetes gestacional conlleva un riesgo de diabetes futura, nos puede ayudar a prevenirla. Por eso, es conveniente saber los factores que pueden tener un efecto en el desarrollo de una diabetes futura (Tabla 1).

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil de Canarias.

Unidad de Diabetes y Gestación. Consulta de Alto Riesgo Obstétrico.