DIABETES - Tratamiento

Un buen control metabólico previene o minimiza las complicaciones agudas por descompensación hiper o hipoglucémicas, y las debidas a afectación microvascular: retinopatía, nefropatías.

El control simultáneo de los otros factores de riesgo asociados es esencial para disminuir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.

Actualmente, debemos considerar las evidencias aportadas por el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado sobre 5.102 diabéticos tipo 2 con una mediana de seguimiento de 10 años. Entre sus resultados destaca en relación con el control glucémico, que el mantenimiento de cifras de HbA₁c iguales o inferiores al 7% consigue la reducción del 25% de las complicaciones microvasculares y el 16% (no significativo) de IAM. En relación con el control de la HTA, que el mantenimiento de cifras de TA < 144/82 se traduce en la reducción de un 37% de las complicaciones microvasculares, un 44% de ACV, un 56% de las Insuficiencias Cardíacas y un 21% de IAM.

La reducción de la HbA₁c en un punto y de la TA en 10 mmHg se tradujo en una disminución significativa de las complicaciones microvasculares e IAM.

Son cuatro los pilares en el tratamiento de la diabetes:

• Alimentación.
  
  
• Ejercicio Físico.
  
  
• Medicación.
  
  
• Educación Diabetológica.
  
  

Para conseguir un buen equilibrio entre los tres primeros componentes es esencial la colaboración activa del paciente, por lo que se considera básica la educación diabetológica.

En esta educación es fundamental promover los autocuidados que favorecen la participación en el control de su enfermedad.

La alimentación es parte fundamental del plan terapéutico y en pacientes con Diabetes tipo 2 puede ser la única intervención necesaria.

Sus objetivos son:

• Normalizar los niveles de glucemias, lípidos y TA.
  
  
• Conseguir un buen estado nutricional, lograr y mantener el normopeso.
  
  

Como se ha indicado, es otro elemento a tener en cuenta, obteniéndose en el paciente los siguientes beneficios:

• Mejora la sensibilidad a la insulina, permitiendo la reducción de la dosis de medicamentos.
  
  
• Favorece la reducción de peso.
  
  
• Reduce el riesgo cardiovascular por su efecto sobre los lípidos (disminuye el cLDL y triglicéridos y aumenta el cHDL) y la tensión arterial.
  
  

Igualmente no debe olvidarse sus riesgos, por lo que es conveniente atender a las siguientes recomendaciones:

• Evaluar la situación clínica antes del inicio de cualquier programa de ejercicio físico. Riesgo de empeorar la evolución de las complicaciones crónicas.
  
  
• Adecuar el ejercicio a la capacidad funcional.
  
  
• Evitar las hipoglucemias; para ello, si el ejercicio es intenso o prolongado aconsejar incremento o suplemento de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio.
  
  
• Si recibe tratamiento con insulina, no practicar ejercicio en el momento de acción máxima de ésta. Usar como zona de administración el abdomen.
  
  
• Evitar practicar el ejercicio en sitios aislados o solo/a.
  
  
• Cuidar los pies: calzado e higiene adecuados. Examen de los pies tras ejercicio.
  
  

Contraindicaciones:

• Incapacidad para reconocer hipoglucemias.
  
  
• Descompensación metabólica, glucemia > 300 mg/dl y/o cetosis.
  
  
• Se prescribirá con cautela si: enfermedad cardiovascular, neuropatía o retinopatía proliferativa.
  
  

• En el diabético/a tipo 1, se indicará insulina desde su diagnóstico. Su insulinización, por la forma de debut, suele ser con el/la paciente hospitalizado.
  
  
• En el diabético/a tipo 2, el tratamiento con medicamentos debe plantearse cuando, tras un periodo de 3-6 meses de medidas no farmacológicas (alimentación, ejercicio físico), no se consigue un buen control metabólico. Este tiempo de espera será menor si hay síntomas graves o complicaciones microvasculares. En este grupo de pacientes se puede utilizar los antidiabéticos orales o Insulina.
  
  

Antidiabéticos Orales

Son medicamentos útiles en el diabético/a tipo 2. Actualmente se conocen los siguientes grupos de antidiabéticos orales:

1. Sulfonilureas.
   
   
2. Meglitinidas.
   
   
3. Biguanidas
   
   
4. Inhibidores de la alfa disacaridasa.
   
   
5. Tiazolidinedionas.
   
   

1. Sulfonilureas:

Existen varios tipos de sulfonilureas comercializadas (tabla 3) que presentan diferentes características farmacocinéticas.

Tabla 3: Tipos de sulfonilureas

Fármaco	Dosis mg/día		Duración acción (horas)	Presentación (mg/comp)	Nombre Comercial
	Inicial	Máxima
Clorpropamida	125	500	20 - 60	250	Diabinese®
Glibenclamida	2,5 - 5	15	>24	5	Daonil® Euglucon®
Glicazida	80	320	12	80	Diamicron®
Glimepirida	1	8	24	1, 2, 4	Amaryl®
Glipizida	2,5 - 5	30	12 - 24	5	Minodiab®
Gliquidona	15	120	>24	30	Glurenor®
Glisentida	2,5 - 5	20	12 - 15	5	Staticum®
Tolbutamida	500	3000	6 - 12	500	Rastinon®

Mecanismos de acción y efectos principales.

• Estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran su utilización periférica.
  
  
• Para actuar necesitan que haya capacidad de secreción endógena de insulina.
  
  
• Algunos/as diabéticos/as tipo 2 no responden a las sulfonilureas (fallo primario). Anualmente, en el 10% de los diabéticos/as aparece un mal control glucémico tras una buena respuesta inicial (fallo secundario).
  
  
• Todas las sulfonilureas tienen una potencia efectiva similar siempre que se suministren dosis equipotentes. En la práctica, la Tolbutamida y la Glicazida son las menos potentes.
  
  
• Presentan diferentes características farmacocinéticas que se deben tener en cuenta para sus criterios de utilización.
  
  

Efectos secundarios.

• Hipoglucemias que pueden ser prolongadas. Este hecho es más frecuente con las sulfonilureas con mayor tiempo de acción, en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia hepática o renal o por interacción con otros medicamentos (Tabla 4).
  
  
• No se puede utilizar en alérgicos/as a sulfamidas.
  
  
• Alteraciones hematológicas: Trombocitopenias, Agranulocitopenias.
  
  
• Exantema cutáneo.
  
  
• La Clorpropamida y Tolbutamida tienen efecto antabus.
  
  
• La Clorpropamida puede producir hiponatremia.
  
  

Criterios de utilización.

• Util en diabéticos/as tipo 2 con normopeso y evolución de la enfermedad menor de 5 años.
  
  
• Se inicia el tratamiento con dosis mínimas diarias, e incrementar ½ comprimido cada semana hasta conseguir el control glucémico.
  
  
• Se administran de 1 -3 dosis, 30 minutos antes de las comidas.
  
  
• En pacientes de edad avanzada, utilizar sulfonilureas de menor duración: Tolbutamida, Glipizida, Glicazida.
  
  
• Si insuficiencia hepática leve: Tolbutamida o Glipizida.
  
  
• Si insuficiencia renal leve: Gliquidona, ya que, su eliminación es vía hepática.
  
  

Tabla 4: Sustancias que interaccionan con las sulfonilureas. Efectos sobre su acción hipoglucemiante.

Potencian	Inhiben
Alcohol (ingesta aguda)	Alcohol (ingesta crónica)
Allopurinol	Ac. Nicotínico
ß bloqueantes	ß bloqueantes
Clofibrato	Corticoides
Dicumarínicos	Estrógenos
Fenilbutazona	Fenitoina
IECAS	Furosemida
Metothrexato	Indometacina
Pirazolonas	Rifampicina
Salicilatos
Sulfamidas	Tiazidas
Tetraciclinas	L. Tiroxina

2. Meglitinidas:

De este grupo se ha comercializado la Repaglinida (Novonorm® ).

Mecanismos de acción y efectos principales:

• Es un secretagogo oral (no sulfonilurea) de acción corta. Se absorbe rápidamente, con inicio de la respuesta insulinotrópica a los 30 minutos, siendo la máxima concentración una hora después de la ingesta. Su metabolización es hepática, eliminándose fundamentalmente vía biliar a las 4-6 horas.
  
  

Los niveles plasmáticos alcanzados prensentan gran variabilidad interindividual (60%).

• Potencian su acción: IECAS, IMAO, antiinflamatorios, b Bloqueantes no selectivos, corticoides, alcohol y esteroides anabolizantes.
  
  
• Disminuyen su acción: anticonceptivos orales, tiazidas, corticoesteroides, danazol, hormonas tiroideas y simpaticomiméticos.
  
  

Efectos secundarios:

• Perfil comparable al de las sulfonilureas siendo los más frecuentes; hipoglucemias, gastrointestinales, hipertransaminemias que suelen ser leves y transitorias. Alergias que se suelen manifestar como hipersensibilidad cutánea. No hay razón para sospechar sensibilización cruzada con las sulfonilureas.
  
  

Criterios de utilización:

• Útil en diabéticos/as tipo 2, cuando no hay buen control con las medidas no farmacológicas.
  
  
• La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg, 15-30 minutos antes de cada comida. Si han recibido otros hipoglucemiantes orales, la dosis inicial recomendada es de 1 mg. Dosis máxima 4 mg en cada toma, hasta un total de 16 mg cada 24 horas.
  
  
• Los pacientes pueden presentar fallo secundario.
  
  
• Puede administrarse en combinación con la metformina.
  
  
• No debe utilizarse en pacientes con disfunción hepática.
  
  
• Por su metabolización principalmente hepática (CYP3H4) está contraindicado su uso con: eritromicina, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, mibefrodil, rifampicina y fenitoina.
  
  
• No hay estudios clínicos en pacientes mayores de 75 años, ni en terapia combinada con sulfonilureas o insulina.
  
  

3. Biguanidas:

De este grupo sólo se recomienda la Metformina (Dianben®). La Butformina y Fenformina tienen mayor riesgo de acidosis láctica.

Mecanismos de Acción:

• Mejora la utilización de insulina a nivel periférico y disminuye la glucogénesis hepática.
  
  
• Efecto anorexígeno moderado.
  
  

Efectos Secundarios:

• Los más frecuentes son los gastrointestinales, gusto metálico. Y, menos habituales, las reacciones cutáneas y acidosis láctica.
  
  

Criterios de Utilización:

• Útil en diabéticos/as tipo 2, obesos/as y menores de 65 años. En pacientes tratados/as, la edad no es motivo de retirada.
  
  
• No está indicado en diabéticos/as con: insuficiencia renal, hepática, enfermedad cardiovascular o respiratoria severa.
  
  
• La dosis aconsejada es de 850 - 2.550 mg/día. Iniciar el tratamiento con dosis mínima.
  
  

4. Inhibidores de la Alfa Disacaridasa:

De este grupo está comercializada en España la Acarbosa (Glucobay® y Glumida® ) y el Miglitol (Diastabol® ).

Mecanismo de Acción:

• Los inhibidores de la alfa disacaridasa se unen de forma competitiva a los hidratos de carbono, impidiendo la fijación de estas enzimas. Esto se traduce en que interfieren en la degradación de los oligosacáridos en monosacáridos y, por tanto, en la digestión de los hidratos de carbono. Su utilidad clínica está en la absorción más lenta de los hidratos de carbono, lo que ocasiona una disminución de las hiperglucemias postprandiales.
  
  
• Disminuyen las hipertrigliceridemias postprandiales.
  
  

Efectos Secundarios:

• Son bastante frecuentes los gastrointestinales (flatulencia, dolor abdominal, diarreas). Su intensidad se relaciona con la dosis y consumo de azúcares, edulcorantes, legumbres y verduras.
  
  

Criterios de Utilización:

• Diabetes tipo 2 no controlada con dieta e hiperglucemias basales moderadas.
  
  
• Dosis inicial 50 mg antes de las comidas principales. Aumentar en dos semanas hasta la dosis media aconsejada 100 mg, antes de cada comida. Dosis máxima 600 mg/día.
  
  
• Los comprimidos se deben ingerir enteros, con agua y antes de cada comida.
  
  
• Se puede utilizar asociada a sulfonilureas, biguanidas e insulina.
  
  

5. Tiazolidinedionas:

Los fármacos de este nuevo grupo de antidiabéticos orales comercializados en EE.UU. son Troglitazona, Pioglitazona y Rosiglitazona (los dos últimos se comercializarán en España). Tienen un perfil de eficacia y seguridad similar, a excepción, por el momento, del riesgo de hepatitis grave comunicado con Troglitazona.

Mecanismos de acción y efectos principales:

• Aumentan la captación y utilización de la glucosa a nivel periférico y en menor grado reducen la glucogénesis hepática. No producen hipoglucemia.
  
  
• Metabolización hepática y eliminación biliar.
  
  
• Interacción farmacológica con colestiramina, anticoceptivos orales y terfenadina.
  
  

Efectos secundarios:

• Elevación de las enzimas hepáticas hasta en el 1,9% de los tratados con Troglitazona y algunos casos de hepatitis graves, por lo que la FDA para este fármaco, aconseja seguimiento mensual de la función hepática durante seis meses. De la Pioglitazona y la Rosiglitazona hay estudios en fase III controlados con placebos, en los que no se han observado efectos adversos a nivel hepático.
  
  
• Incremento ponderal del 3% al inicio del tratamiento y alteraciones de los lípidos: aumento del colesterol total y cLDL del 10-15% del cHDL 5-10% y una reducción de los TG del 15-20%.
  
  
• Gastrointestinales y hematológicos leves.
  
  

Criterios de utilización:

• Diabéticos/as tipo 2 obesos en monoterapia o asociados con Sulfonilureas, Metformina o insulina. En tratamiento como monoterapia es menos efectivo que las sulfonilureas y la metformina.
  
  
• Están contraindicados en diabetes tipo 1, embarazo, lactancia y enfermedad hepática.
  
  
• Iniciar el tratamiento con un comprimido en la comida y aumentar hasta dos comprimidos en dos tomas*.

  * Nota: comprobar dosificación cuando se comercialicen.

Combinaciones de Antidiabéticos Orales

• Dos sulfonilureas nunca están justificadas.
  
  
• Sulfonilureas + Acarbosa: útil cuando no se controlan las hiperglucemias postprandiales.
  
  
• Metformina + Sulfonilurea: útil cuando falla la monoterapia a dosis máxima y en ausencia de contraindicaciones para ambos fármacos.
  
  
• Metformina + Acarbosa: no hay suficiente experiencia.
  
  

Insulinas

Tipos de Insulina:

• Actualmente, las que se utilizan son las de recombinación genética, químicamente idénticas a las humanas, habiendo desplazado a las de origen animal.
  
  
• Los análogos de la insulina humana se han elaborado mediante la modificación de la secuencia natural de dos aminoácidos (lisina-prolina) y han dado lugar a la aparición en el mercado de las insulinas Lispro. Recientemente se han comercializado la insulina Lispro+Protamina (NPL) y las mezclas insulina Lispro+NPL.
  
  
• Existen tres tipos de insulina según duración de acción: corta (regular), intermedia (NPH) y prolongada (tabla 5).
  
  
• Las insulinas mixtas se consideran de acción corta + intermedia. Las Lispro de acción corta, la NPL de acción intermedia.
  
  
• El efecto hipoglucemiante depende de:
  
  
  • Tipo y dosis de insulina.
    
    
  • Técnica de inyección. Vía utilizada, lugar de inyección.
    
    
  • Técnica de conservación. Temperaturas extremas (menos de 2º C o más de 30ºC) disminuyen su potencia. Los viales que no estén en uso se deben guardar refrigerados y una vez abiertos desecharlos a los 30 días.
    
    

Mecanismos de Administración de la Insulina.

Disponemos de tres formas de administración en Atención Primaria.

• Jeringas de insulina. Para utilizar con los viales clásicos. La concentración de insulina es de 40 UI/ml.
  
  
• Las plumas o bolígrafos. Son mecanismos automatizados. Funcionan con cartuchos de insulina recambiables. La concentración es de 100 UI/ml.
  
  
• as jeringas precargadas. Son sistemas similares a las plumas, con la característica de que vienen cargadas y son desechables. La concentración de insulina 100 UI/ml.
  
  

x: proporción de insulina rápida; y: proporción de insulina NPH

* Cartuchos para pluma inyectora

** Jeringa precargada

BDPen y Novopen son plumas inyectoras.

Indicaciones de Insulinización

Transitorias:

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
  
  
• Enfermedades intercurrentes severas, cirugía, infecciones, infarto de miocardio, traumatismos severos.
  
  
• Embarazo.
  
  
• Tratamiento esteroideo.
  
  

Definitivas:

• Diabetes tipo 1: siempre.
  
  
• Diabetes tipo 2 : No existen criterios bien definidos de insulinización en este grupo de pacientes, no obstante, se aceptan las siguientes indicaciones:
  
  
  • Control metabólico deficiente (HbA₁ > 8%) durante al menos 3-6 meses, pese a estar realizando correctamente la alimentación, el ejercicio físico y el tratamiento con antidiabéticos orales a dosis máximas.
    
    
  • Contraindicación para el uso de antidiabéticos orales: insuficiencia renal y/o hepática severa. Alergia a las sulfonilureas.
    
    
  • Algunos autores/as recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolución de la diabetes es superior a los 10 años y/o en presencia de complicaciones vasculares.
    
    

Pautas de Insulinización en el Diabético/a tipo 2.

Se requiere siempre información y educación diabetológica previa, al menos sobre:

• La influencia de la dieta y el ejercicio físico en los niveles de glucemia y, en consecuencia, sobre las necesidades de insulina.
  
  
• Reconocimiento de signos clínicos de descompensación metabólica, especialmente hipoglucémias.
  
  
• Aprendizaje de autoanálisis.
  
  

Inicio de Insulinización.

• Se comenzará con Insulina NPH, a dosis de 0,2 - 0,3 UI/Kg/día. En pacientes de edad avanzada o tratados/as en días previos con dosis altas de sulfonilureas empezar con 0,2 UI/Kg/día.
  
  
• Utilizar siempre que se pueda pautas de dos dosis día (2 / 3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena).
  
  
• En pacientes con edad avanzada puede ser adecuada una dosis diaria antes del desayuno.
  
  
• Cuando se precisan dosis mayores de 30 UI/día, se administrarán en dos dosis.
  
  

Modificación de la Pauta de Insulina:

Las necesidades diarias de insulina suele ser de 0,3 - 0,7 UI/Kg/día y aumentan con la evolución de la enfermedad, pudiendo llegar a ser de 1,5/UI/Kg/día en el obeso/a.

El incremento de la dosis de insulina hasta alcanzar el control glucémico deseado debe ser gradual y sin prisa. En este periodo inicial de ajuste de dosis, es preciso un control clínico y metabólico estricto del paciente, lo que genera consultas cada 2-4 días.

• Antes de cualquier modificación de la dosis se considerará:
  
  
  • Inadecuado control glucémico durante 3 o más días.
    
    
  • Intervalo entre dosis de insulina e ingesta.
    
    
  • Cumplimiento de la dieta, número de tomas y distribución horaria.
    
    
  • Ejercicio físico y horario.
    
    
  • Revisión de técnicas de autoanálisis e inyección.
    
    
• Al realizar el ajuste se considerará:
  
  
  • Variaciones de 2-4 unidades/día.
    
    
  • Modificar cada vez una dosis.
    
    
  • Esperar 3-4 días antes de una nueva modificación.
    
    
  • Intensificar el control de glucemias capilares en número de puntos y frecuencia.
    
    
• Consideraciones en las variaciones de dosis según estado glucémico:
  
  
  • Hiperglucemias:
    
    
    • Antes del desayuno: aumentar 2 unidades de la dosis de insulina NPH antes de la cena. Si hiperglucemia basal persiste descartar efecto Somogy (hiperglucemia basal secundaria a hipoglucemia en la madrugada).
      
      
    • Antes de la cena: aumentar 2U de insulina NPH de la mañana.
      
      
    • Antes del almuerzo: añadir 4 -6 U de insulina rápida a la dosis del desayuno.
      
      
  • Hipoglucemias:
    
    
    • Antes del desayuno: reducir 2U de insulina de la dosis nocturna.
      
      
    • Antes del almuerzo: reducir 2U de insulina del desayuno.
      
      
    • Antes de la cena: reducir 2U de insulina del desayuno.
      
      

Medicación adecuada para control de los factores de riesgos asociados: Hipertensión, Dislipemias

Ver las indicaciones para pacientes diabéticos/as en sus anexos respectivos.