Consideraciones en el tratamiento odontoestomatológico de la mujer embarazada

López J, Roselló X, Chimenos E, Mundet N, Blanco A, Jané E.
Consideraciones en el tratamiento odontoestomatológico de la mujer embarazada.
Oper Dent Endod 1998; 2(3): 11

 Introducción

 Cambios fisiológicos en la mujer embarazada

 Cambios orales en la mujer embarazada. Etiopatogenia

 Enfermedades orales relacionadas con el embarazo

 Manejo odontoestomatológico de la paciente embarazada

 Cambios orales en la mujer embarazada. Etiopatogenia

 Emergencias obstétricas en la consulta dental

 Influencia del tratamiento odontoestomatológico en el feto

 Tratamiento odontoestomatológico de la paciente durante la lactancia

 Bibliografía

 Tabla. Categoría asignada a diversos fármacos utilizados habitualmente en odontoestomatológía

En el presente artículo se revisan algunos aspectos de la fisiología del embarazo y su implicación en la consulta odontoestomatológica. También se respasan aquellas actuaciones más indicadas en cada momento e igualmente se revisan las posibles complicaciones de los medicamentos más usuales.

Embarazo / Clínica dental / Tratamiento dental

In this article we review some aspects of the pregnancy physiology and their implication in the odontoestomatologic treatment. We also review the most appropriate actions at each moment, as well as the possible complications due to the use of the most common medication.

Pregnancy / Dental clinic / Dental treatment

El embarazo no se debe considerar una enfermedad y no debería ser tratada como tal, aunque existen algunas consideraciones especiales para el tratamiento dental de las gestantes(1).

Debe reconocerse que las diferentes manipulaciones dentales presentan elementos potencialmente dañinos, como puedan ser las radiaciones ionizantes, la administración de fármacos, el dolor o el estrés. Por ello, el odontólogo debe reducir al mínimo la exposición a estos elementos potencialmente dañinos o evitarlos. También deben efectuarse unas consideraciones adicionales en el período postparto, en caso de que la mujer escoja la lactancia natural para alimentar a su hijo(2).

La noción popular de que el embarazo provoca una pérdida de dientes ("un diente en cada embarazo") y que el calcio es extraído en cantidades apreciables de la dentición materna para cubrir los requerimientos fetales no tiene ninguna prueba histológica, química ni radiológica en su apoyo. Por lo contrario, el calcio es fácilmente movilizado del hueso para cubrir estas demandas, de lo que puede resultar una desmineralización de los procesos alveolares.

Durante la gestación se producen una serie de cambios a nivel de la cavidad oral. La manifestación oral más frecuente es la enfermedad periodontal (35-100 %). Influye en su aparición la mala higiene, así como modificaciones hormonales y vasculares que exageran la respuesta a los irritantes locales, como el aumento de los niveles de progesterona, hormona con un efecto directo sobre la microvascularización de la encía(3).

Por otro lado, durante todo el embarazo hemos de utilizar con la máxima prudencia cualquier medicamento, sobretodo en el primer trimestre, que es cuando pueden aparecer los efectos teratógenos sobre el feto.

Se aconseja realizar el tratamiento dental durante el segundo trimestre, cuando ya se ha completado la organogénesis fetal, y los riesgos de malformación disminuyen. Una notable excepción de esta regla la constituye la tinción de las piezas dentarias producida por la administración de tetraciclinas durante el embarazo(2).

En el presente trabajo repasamos algunos aspectos del embarazo y su implicación en lo que se refiere al tratamiento odontoestomatológico.

Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos a nivel de diferentes sistemas. Éstos deben ser tenidos en cuenta por el odontólogo, ya que pueden modificar de alguna forma ciertos protocolos de actuación en la clínica.

Gasto cardíaco

Podemos observar un aumento del gasto cardíaco que alcanza su punto máximo a las 28-32 semanas. Durante el primer trimestre es debido al aumento de volumen de eyección y posteriormente a la taquicardia.

Frecuencia cardíaca

Aumenta progresivamente hasta la semana 30, momento en que empieza a descender.

Volumen sanguíneo

Va aumentando hasta el segundo trimestre, para mantenerse hasta el final del embarazo. Esto es debido al aumento de la red vascular en el útero gestante, a la creación de la circulación placentaria y, sobretodo, a factores hormonales.

Tensión arterial

Se observa una disminución de la resistencia periférica que provoca una disminución de la tensión arterial. Después de la 21-24 semana va aumentando hasta alcanzar, al final de la gestación, valores normales.

Presión venosa

Se observa un aumento en piernas y pelvis, por compresión de la vena cava inferior, básicamente al final del embarazo, y, si la gestante se coloca en decúbito supino, puede provocar la aparición de edemas maleolares y una tendencia a la aparición de varices(4).

Clínica

Todos estos cambios dan lugar a una disminución de la tolerancia al ejercicio, al síndrome de hipotensión supina (debido a la obstrucción de la vena cava inferior), a una taquicardia relativa y a la aparición de soplos cardíacos. Este soplo sistólico se observa en un 90 % de las mujeres embarazadas, y desaparece inmediatamente después del parto. Se considera un soplo funcional o fisiológico, y no se debe confundir con un soplo debido a un prolapso de la válvula mitral, que requerirá profilaxis antibiótica previa al tratamiento dental(5).

En una embarazada en circustancias normales las modificaciones circulatorias que se observan son poco importantes, pero las tendremos que tener en cuenta cuando la paciente presente problemas cardiológicos previos al embarazo(4).

El valor del hematocrito disminuye, y debido al aumento de volumen sanguíneo, existe una gran necesidad de hierro. No resulta sorprendente que el 20 % de las mujeres embarazadas presenten algun grado de deficiencia férrica(2).

Hay que destacar el aumento de los niveles de fibrinógeno, plaquetas, plasminógeno, tromoplastina y de los facotres VIII, IX i X, con lo cual se observa una hipercoagulabilidad de la sangre(1).

Se observa un aumento del volumen urinario y una disminución de su densidad, con aumento del filtrado glomerular y del flujo plasmático renal(4).

Debido al crecimiento uterino progresivo, a los cambios hormonales y al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, se observa, a nivel respiratorio, una edematización de mucosas con ronquera, edema laríngeo o congestión de la mucosa nasal, ensanchamiento del tórax y respiración de tipo costal superior y aumento de la ventilación pulmonar(4).

Para aliviar estos cambios respiratorios evitaremos la posición supina, desplazando la paciente a una posición lateral(5).

Ya sea debido al cambio hormonal como a la acción del crecimiento del útero se observa una modificación del apetito, aparición de náuseas y vómitos (principalmente durante el primer trimestre), estreñimiento-diarrea, pirosis (al final del embarazo), dolores abdominales leves, sialorrea y disminución de la lisozima salival(4).

En el último trimestre, pueden producirse problemas de vómitos, pirosis y regurguitaciones debido a la compresión ejercida sobre el estómago, por el desplazamiento de las vísceras abdominales(1).

Los cambios que se producen a lo largo de la gestación en la mujer dan lugar a una serie de alteraciones a nivel psicológico. Entre estos cambios se observa la aparición de estrías del embarazo, varices, manchas marrones en la cara y un aumento de peso, acompañado de una "desfiguración" del cuerpo de la mujer(5).

Al final del embarazo se puede observar una tendencia a la ansiedad y a la labilidad afectiva, así como sensaciones de frustración. Investigaciones sobre las causas de ansiedad en las embarazadas revelan que el miedo es un factor primario en la aparición de esta. Dentro de los miedos más frecuentes se observa el miedo al dolor, a la incapacidad y muerte, así como miedo por la salud del bebé(5).

El miedo al tratamiento dental puede intensificar más el estrés de la paciente, situación psicológica que puede influir negativamente en el desarrollo del embarazo(4,5).

Los cambios neurológicos más frecuentes durante el primer trimestre incluyen fatiga y hiperemesis (náuseas y vómitos). Existe también una tendencia al síncope y a la hipotensión postural. Durante el segundo trimestre se da una sensación de bienestar con relativamente pocos síntomas. El último trimestre sa caracteriza por un aumento de la fatiga, pudiendose observar una ligera depresión(2).

Para acomodar el crecimiento fetal, el útero debe aumentar de peso hasta 1000 gr. (partiendo de los 70 gr. que tenía antes del embarazo). El volumen del útero de una mujer es aproximadamente de 10 ml. Al final del parto el útero incrementa una media de 5000 ml. Con este incremento de peso y volumen la posición supina a partir de la segunda mitad del embarazo provoca la obstrucción parcial de la vena cava y de la arteria aorta. Esto da lugar a una insuficiencia circulatoria en un 10-15 % de las embarazadas, debido a una disminución del retorno venoso. Esta disminución puede ocasionar una baja perfusión utero-placental, provocando un peligro para el feto, aunque no existan síntomas en la madre. Este fenómeno, el síndrome supino hipotérmico, puede ser prevenido o tratado desplazando la paciente en una posición decúbito lateral a la izquierda o elevando la cadera derecha de 10 a 12 cm con una toalla(5).

En la mujer se pueden observar diferentes lesiones orales, como por ejemplo un edema difuso o una estomatitis hemorrágica, condiciones más evidentes cuando nos encontramos con una higiene oral deficiente(4). Los cambios que dan lugar a estas lesiones son:

Se observa un aumento de los niveles plasmáticos de estrógenos y progestágenos (estriol y progesterona). Además, la placenta actua como órgano endocrino produciendo gonadotropina coriónica, somatomamotropina o lactógeno placentario (HPL), estrógenos y progesterona, así como andrógenos y hormonas corticales. La relación entre alteración gingival y aumento hormonal resulta polémica, para algunos autores como Willerhausen (6), Samant (7) o Cohen (8), la relación parece clara, pero otros como O´Neil (9) la ponen en duda.

La gonadotropina coriónica es una hormona específica de la placenta, que tiene la función de mantener activo el cuerpo amarillo ovárico y estimular la producción de progesterona de la propia placenta.

El lactógeno placentario es una hormona placentaria con actividad lactogénica y con un importante papel en el metabolismo de los lípidos y glúcidos.

Se puede observar un aumento de los niveles de progesterona gracias a la placenta, y en menor proporción, del cuerpo lúteo ovárico. Este aumento produce dilatación de los capilares gingivales, aumento de la permeabilidad y exudación gingival.

Los estrógenos más abundantes en la mujer embarazada son el estriol, la estrona y el estradiol. Parece ser que modifican la queratinización del epitelio gingival, hiperplasian el estrato germinativo, alteran las elongaciones del tejido conectivo, provocan degeneración nuclear en las células epiteliales y discreta inflamación de la lámina propia; todo lo anterior, unido a los cambios vasculares, predisponen a una respuesta más florida frente a los efectos irritantes de la placa (4,7,8,10).

Se observa una mayor apetencia por los alimentos dulces, que, junto con la alteración de los hábitos de higiene oral, dan lugar a un aumento de la incidencia de caries(4).

Se ha observado en estudios un aumento de la relación de bacterias anaerobias/aerobias en el surco gingival. Las alteraciones metabólicas del tejido que produce la progesterona podrían favorecer la colonización del surco gingival por bacterias anaerobias. Este aspecto parece estar plenamente demostrado en el caso de la p. intermedius (11-13), en estudios in-vitro se ha comprobado que el estradiol y la progesterona pueden sustituir a la naftaquinona como factor de crecimiento esencial de este microorganismo (14).

Por otro lado, en el segundo trimestre se observa una disminución de la respuesta antigénica frente a s. sanguis, actinomyces viscosus, p.intermedius, bacteroides, etc.

Así podemos cocluir que la coexistencia de una inhibición de la función de las células inflamatorias y un aumento de los niveles de progesterona dan lugar a una disminución de la reacción inflamatoria contra la placa y, como resultado, una exacerbación de la gingivitis(4).

En diferentes estudios se han observado alteraciones significativas de los linfocitos CD4 en el epitelio oral y sulcular durante la gestación (15-18). Se piensa que la concentración de progesterona en la circulación materna es, probablemente, suficiente para que disminuya la respuesta inmune.Además, se supone que esta hormona actúa como inmunosupresor en la placenta y otros organos durante la gestación(4). No entraremos a detallar los diferentes estudios al respecto pero parece ser que esta hormanoa bloquea el proceso inicial de activación de los linfocitos mediante la inhibición de la captación de timidina (19).

En algunas gestantes se observa la presencia de cálculo, de bolsas moderadas y de hemorragia al sondaje. Esta situación empeora con el tiempo de gestación, edad de la paciente y número de embarazos previos. El tratamiento y prevención de esta patología debe ser realizado para evitar así complicaciones posteriores que dificulten el tratamiento(4).

Los cambios gingivales iniciales (edema, hiperemia y tendencia al sangrado) fueron ya descritos en la segunda mitad del siglo pasado por Coles. Esta alteración gingival, denominada gingivitis del embarazo, aparece durante el segundo mes y alcanza su punto máximo en el octavo mes, momento en que va disminuyendo hasta el final del embarazo (5,20). Clásicamente se le acepta una prevalencia del 35 %, pero algunos autores hablan de hasta el 100% (21). Se observa una afectación mayor en la zona anterior, sobretodo a nivel interproximal(4,22-24).

Como ya hemos comentado en el apartado anterior, diferentes estudios sugieren que esta gingivitis es el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularización, o también debido a cambios hormonales que alteran el metabolismo tisular, acompañado de alteraciones locales como la mala higiene, modificaciones del pH salivar y disminución de las IgA(4).

También hemos hablado de las modificaciones microbiológicas, debido a este aumento hormonal, se ha observado un incremento de las proporciones subgingivales de Prevotella intermedia (o Bacteroides intermedius) durante el segundo trimestre, contribuyendo al aumento de la inflamación.

En otros estudios in vitro se demostró que durante el embarazo, gracias a la influencia hormonal, se produce una alteración del equilibrio del sistema fibrinolítico, influyendo en la aparición de la gingivitis del embarazo. El sistema fibrinolítico regula la proteolisis pericelular, jugando un papel importante en las reacciones inflamatorias. Esto puede facilitar el fracaso del tejido conectivo y propagar las lesiones inflamatorias.

Kinnby y col. compararon los niveles de PAI-2, PAI-1 y t-PA, elementos del sistema fibrinolítico, junto con los niveles de progesterona, en mujeres embarazadas y meses después del parto, a través del análisis del fluido gingival crevicular. Se observó una alteración de estos parelela a la de los niveles de progesterona y a la aparición de gingivitis del embarazo, demostrando in vivo lo que se había afirmado in vitro(25).

A medida que los cambios iniciales aumetan, la gingivitis gestacional se presenta con un incremento del volumen de la encía y tumefación a nivel papilar, aumento de la gingivorragias, que en casos avanzados puede dar lugar a un dolor ligero acompañado de halitosis y sensación de boca sucia(4).

Raber-Durlacher y col. realizaron un estudio para valorar la severidad de una gingivitis provocada en pacientes embarazadas y en éstas mismas seis meses después del parto, así como los niveles de anaerobios gram-negativos en el tejido subgingival y las concentraciones plasmáticas de estrógenos y progesterona. Los resultados de este estudio demostraron que la gingivitis del embarazo no puede ser atribuida sólo al aumento de placa dental durante la gestación, sino que se sugiere que el edema que se observa durante el embarazo es inducido por un aumento de los niveles de estradiol y progesterona en plasma, ya que estas hormonas aumentan la síntesis de glicosaminoglican in vitro, y esto puede afectar las capas profundas de tejido conectivo. Esto podría dar lugar a un aumento de la fluidez de esos tejidos, presentandose clínicamente en forma de hinchazón gingival (24). Datos parecidos son presentados por otros autores como Hugoson (26, 27).

El granuloma de la embarazada (tumor del embarazo o épulis gravidatum) aparece en un 0-5 % de las mujeres embarazadas, básicamente a nivel anterior de la zona vestibular superior(1,4). Aunque se ha relacionado clásicamente con los tejidos orales, también ha sido descrito en otras localizaciones, como la mucosa nasal. Es asintomático, y suele aparecer en zonas afectadas por gingivitis inflamatoria y presencia de placa. La base de implantación puede ser pediculada o sésil, siendo característica su aparición en las papilas interdentarias(1).

El término granuloma se refiere al parecido histológico que tiene con el granuloma piógeno o telangectásico.

Aparece durante el segundo trimestre, y va creciendo pudiendo llegar a un tamaño máximo de 2 cm. Tras el parto el granuloma disminuye espontániamente y hasta puede desaparecer.

Clínicamente se presenta como una tumoración blanda, pedunculada, de origen interdental. El color varía de rojo púrpura a azul oscuro, según la vascualridad de la lesión y el grado de éstasis venosa(3). Con frecuencia sangran al tocarlos y tienden a redicivar(4). Igualmente puede presentar ulceraciones en la superficie recubiertas por un exudado amarillento(1). Raramente se observa destrucción ósea alrededor de los granulomas del embarazo(3).

Parece ser que en su aparición interviene el aumento de estrógenos y progesterona, así, sigue un curso paralelo al aumento o disminución de estas(4).

Durante el embarazo se tienen que adoptar medidas preventivas tendentes a mejorar la higiene oral sin eliminar los granulomas, puesto que presentan un alto grado de recidiva. Sólo los casos que presentan una excesiva hemorragia, ulceración o impedimento importante de las funciones orales deben ser abordados quirúrgicamente, preferentemente durante el segundo trimestre(1).

Las aftas orales se ha visto que en algunas mujeres desaparecen durante la gestación, mentras que en otras presentan, en esta etapa, una clínica más florida(4).

La relación entre el embarazo y la caries no es bien conocida, aunque todas las investigaciones permiten sospechar que el aumento de las lesiones careosas en las embarazadas se debe a un incremento de los factores cariogénicos locales, entre los que se encuentran cambios de la composición de la saliva y la flora oral, vómitos por reflujo, higiene defectuosa y cambio de los hábitos dietéticos y horarios.

Uno de los conceptos erróneos más extendidos es la posibilidad de descalcificación de los dientes debido a las mayores exigencias de calcio que comporta el embarazo. El calcio de los dientes, sin embargo, está en forma cristalina estable y por tanto no disponible para las necesidades maternas(1).

De todas formas, en estudios hechos a nuestro país, se observa un aumento del índice CAOD, que se ve incrementado en zonas con niveles socio-culturales más desfavorecidos y en pacientes con embarazos previos(4).

No se observan otras patologías asociadas directamente al embarazo, aunque diferentes estudios afirman un aumento de la patologia de la ATM, posiblemente debido a pérdidas dentarias y presencia de maloclusiones o de obturaciones mal terminadas(4).

Nuestro tratamiento odontoestomatológico debe ser tan seguro para el feto como para la madre, así, tendremos limitados determinados tratamientos.

El segundo trimestre es el período más seguro para proporcionar cuidados dentales habituales. Incluso así, es aconsejable limitar los tratamientos al mínimo, como actos operatorios simples. Lo más importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que podrían surgir al final del embarazo. Las operaciones de reconstrucción extensas y la cirugía oral y periodontal mayor deben posponerse hasta después del parto(3).

Evitaremos los tratamientos dentales prolongados, como prevención en la aparición del síndrome supino hipotérmico. Además, hemos de tener en cuenta el aumento de la filtración glomerular, que obliga a la paciente a orinar más frecuentemente(5).  

Son pacientes en principio muy receptivas hacia cualquier medida que implique una mejora de su salud y la del propio hijo. Así, es un buen momento para insistir en la importancia de la higiene oral, enseñar una buena técnica de cepillado y de instruir también en la necesidad de llevar a cabo un buen control de placa para disminuir el efecto que los cambios hormonales producen en la encía(4).

La calidad de la dieta afecta la formación de caries, la gingivitis del embarazo y las infecciones orales. La dieta es también importante para el desarrollo de la dentición durante la gestación fetal porque influye en la composición química en el momento de la erupción, en las maloclusiones y en la susceptibilidad de caries del niño(3).

Los fármacos administrados a una mujer gestante pueden pasar la placenta y ser tóxicos para el feto o tener un efecto teratógeno. La mayoría de los laboratorios de productos farmacéuticos previenen contra el uso de muchos, e incluso de todos, sus productos durante el embarazo, por falta de investigación bien controlada en los seres humanos(28).

El primer trimestre es la etapa del embarazo más susceptible para el embrión de padecer efectos teratógenos debidos a los medicamentos, ya que se produce la diferenciación de los órganos. La malformación dependerá del tiempo de exposición. A partir de la octava semana los organos ya están formados, y la susceptivilidad es inferior. El efecto teratógeno en este período puede dar lugar a una disminución del tamaño y número celular, que se puede manifestar con un retardo del crecimiento, una disminución del tamaño del órgano y alteraciones funcionales de los diferentes sistemas(5).

Hemos de tener en cuenta, también, que el feto presenta una capacidad de metabolización de fármacos limitada, debido a la inmadurez hepática y de su sistema enzimático(2).

Por otro lado, en el embarazo se producen cambios a nivel de diferentes sistemas: cardiovascular, hepático, renal o gastrointestinal, que pueden alterar la respuesta terapéutica esperada de los medicamentos prescritos y puede ser necesario una alteración del plan de tratamiento:

Alteración de proteínas sanguíneas: el embarazo puede alterar las propiedades intrínsecas de la proteína, disminuyendo su capacidad de adherirse a drogas.

Alteraciones hepáticas: los cambios hepáticos son difíciles de cuantificar debido a que la progesterona aumenta la activación del sistema microsomal de oxidación. Así, se supone que en el embarazo está incrementada la proporción de biotransformación de la droga, y disminuye el efecto terapéutico de ésta.

La motilidad gástrica disminuye, enlenteciendose la evacuación gástrica. Este aumento del tiempo de evacuación provoca un aumento de la absorción de dorgas hidrofílicas como la codeína o la morfina.

Todos estos cambios en cada órgano requieren en las embarazadas una alteración de las dosis de los antibióticos y de los analgésicos. El aumento del volumen sanguíneo, el aumento de la filtración glomerular y de la actividad metabólica hepática disminuye la concentración en suero de los agentes antimicrobianos en un 10-50 % durante el embarazo. Por ejemplo, la ampicilina es eliminada en más proporción en las embarazadas, así, para conseguir el efecto terapéutico, tenemos que aumentar la dosis. Otros medicamentos con niveles en suero disminuidos durante la gestación son las cefalosporinas, la eritromicina base y las penicilinas. Si una dosis no produce la respuesta terapéutica esperada, será necesario aumentarla(28,29).

Según cita Bagán(1), la FDA (Food and Drug Administration) ha clasificado los fármacos con respecto al riesgo fetal que presentan en las siguientes categorías:

Categoría A: los estudios controlados realizados en la mujer gestante no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en posteriores trimestres). Pueden prescribirse en cualquier momento del embarazo, ya que la posibilidad de lesión fetal parece remota.

Categoría B: los estudios realizados en animales en reproducción no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Se incluyen aquí también aquellos fármacos que han demostrado riesgo fetal en los animales, pero no en los estudios clínicos sobre embarazadas. Estos fármacos se consideran seguros utilizados durante cualquier trimestre del embarazo.

Categoría C: los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, aunque no hay estudios controlados en la mujer; también se incluyen los fármacos sobre los cuales no existen estudios en animales ni en mujeres. Estos medicamentos deben ser administrados sólo si el posible beneficio justifica el riesgo potencial para el feto.

Categoría D: hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero en determinados casos el beneficio obtenido por la mujer gestante justifica su utilización. Los defectos congénitos son frecuentes cuando son utilizados durante culaquier período de la gestación.

Categoría X: hay evidencia positiva de un riesgo definido de anormalidad fetal. El riesgo de utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa cualquier posible beneficio. El medicamento está contraindicado en la mujer que está o puede quedar embarazada.

Si bien detallaremos algunas consideraciones sobre los fármacos más empleados en nuestra especialidad, en la tabla 1 se incluye la categoría asignada a diversos fármacos utilizados habitualmente en odontoestomatología:

Anestésicos locales

Se pueden usar siempre, salvo alergias específicas. En ciertos casos utilizaremos mepivacaína sin VC para evitar problemas circulatorios placentarios(4).

Analgésicos

El paracetamol es uno de los analgésicos más usados en el embarazo, con efecto analgésico, antipirético y una baja actividad anti-inflamatoria. No existen estudios que demuestren reacciones adversas tanto para la madre como para el feto con la administración de este medicamento, así será el analgésico de elección en la consulta(28). No hemos de olvidar, no obstante que pasa la barrera placentaria, y que su uso prolongado puede ocasionar anemia materna y nefropatia fetal. También se ha relacionado en algún raro caso con dislocación congénita de cadera (30).

La asociación paracetamol-codeína se encuentra en la categoría C de la clasificación de la FDA, ya que pasa la placenta y produce depresión respiratoria fetal, defectos cardíacos, respiratorios y hernias inguinales.

La meperidina es un analgésico narcótico con acción parecida a la morfina. Antes de prescribirlo en una mujer embarazada consultaremos con su médico.

Evitaremos la aspirina, sobretodo en el segundo y tercer trimestre, para evitar ciertas malformaciones cardíacas fetales(4). También se ha asociado, a dosis altas, a la tetralogía de Fallot y a alteraciones de la función plaquetaria. Cuando se administra los últimos dias del embarazo puede ocasionar problemas hemorrágicos durante el parto y el postparto.

El ibuprofeno inhibe la síntesis de prostaglandinas, provocando variados y profundos efectos de la circulación fetal y neonatal. Está contraindicado durante el embarazo(28). Si bien los estudios en animales no demuestran alteración fetal, la ausencia de estudios controlados en embarazadas y la posibilidad de ocasionar, como todos los antinflamatorios no esteroideos, un cierre prematuro del conducto arterioso fetal, lo contraindica durante el embarazo (30).

Antibióticos

Las penicilinas y derivados (como amoxicilina) son los antibióticos de elección para el tratamiento de infecciones odontogénicas ligeras-moderadas, y sólo estan contraindicadas en casos de hipersensibilidad. No hemos de olvidar, no obstante, que no existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que su utilización será solo en caso de ser claramente necesaria (30).

La eritromicina es el tratamiento alternativo a pacientes alérgicos a la penicilina. La eritromicina base se considera segura, siempre que este realmente indicada, durante el embarazo, pero la forma esterato está contraindicada.

Las cefalosporinas orales son buenas para el tratamiento de infecciones leves-moderadas en odontología. En mujeres embarazadas parece una alternativa segura.

La asociación de amoxicilina y ácido clavulánico se encuentra en la categoría B de la clasificación de la FDA. Sólo se debe utilizar cuando sea claramente necesario, y cuando alternativas más seguras estén contraindicadas.

La clindamicina se encuentra en la categoría B de la clasificación de la FDA, y la reservaremos para el tratamiento de infecciones severas después de consultar con el ginecólogo. Parece ser que no existen efectos tóxicos en mujeres embarazadas(28).

Las tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo debido a los efectos adversos que producen. Dentro de éstos se observa tinción de los dientes, inhibición del crecimiento del hueso y alteraciones hepáticas en el feto. Su utilización solo podría estar justificada si otros medicamentos están contraindicados o no resultan eficaces.

No se recomienda el uso del metronidazol en mujeres embarazadas, ya que se le ha atribuido un efecto carcinógeno.

El efecto adverso más grave del cloranfenicol es la depresión de la medula ósea, pudiendo dar lugar a anemia aplásica irreversible o agranulocitosis. Se encuentra en la categoría C y se contraindica en embarazadas.

La vancomicina es una alterantiva a las penicilinas y cefalosporinas. Se encuentra en la categoría C y es un antibiótico usado en la terapéutica profiláctica contra la endocarditis bacteriana. Se desconoce el potencial tóxico de la vancomicina en mujeres gestantes, aunque se ha relacionado con alteraciones renales y ototoxicidad fetal(28).

Las manifestaciones sistémicas de una infección oral (taquicardia, temperatura elevada) son indicaciones correctas para la terapia parenteral. En general, el efecto sobre el feto de una infección no tratada en una embarazada es peor que no un tratamiento bien seleccionado(5).

Sedantes e hipnóticos

No se recomienda el uso de barbitúricos o benzodiacepinas(4).

El óxido nitroso está contraindicado durante el primer trimestre. Si se utiliza durante el resto del embarazo, debe subministrarse oxígeno en proporciones superiores al 50 % para asegurar una adecuada oxigenación durante todo el tratamiento y evitar la hipoxia maternofetal(1,2).

La relación entre la exposición a gases anestésicos como el óxido nitroso y el aborto espontáneo es poco clara. Rowland y col. analizaron a 1465 asistentes dentales que trabajaban en clínicas donde se utilizaba el óxido nitroso. Un 7 % de los embarazos acabaron en aborto. Se vio que el riesgo aumentaba, multiplicandose por dos, cuando estas mujeres trabajaban con este gas tres horas o más a la semana, y la clínica no presentaba sistemas de protección contra el óxido nitroso. Determinar las causas de aborto espontáneo es difícil, ya que en él intervienen múltiples factores ambientales, como por ejemplo una edad superior a 30 años, mujeres fumadoras o mujeres que preparan más de 50 amalgamas en la semana(30).

Se desconoce el mecanismo de acción del óxido nitroso sobre el organismo, aunque existen múltiples hipotesis que explican el aumento de abortos espontáneos. El óxido nitroso interfiere en la síntesis de un enzima dependiente de la vit B12 e importante en la síntesis de DNA. También se ha demostrado, en embriones de rata tratados con óxido nitroso al 50 % durante 24 horas, una síntesis dañada de DNA. Sin embargo, la hipótesis más aceptada es que el óxido nitroso interfiere en el metabolismo del folate. Los pacientes que reciben óxido nitroso tienen incrementados los niveles en plasma y orina de folate y homocisteína, debido a la interrupción del metabolismo intracelular de estos(5).

Corticosteroides

Están prohibidos en el primer trimestre del embarazo por la posiblidad de que produzcan efectos teratógenos a dosis elevadas y tiempo prolongado. Se relacionan con la aparición de fisura palatina. Su uso durante el segundo y tercer trimestre parece ser que no comporta graves riesgos, aunque se aconseja adminsitrarlos sólo en casos de absoluta necesidad(1).

En resumen, respecto a la medicación, se recomienda:

-Intentar no prescribir nada durante el primer trimestre.

-Si se tiene que recetar fármacos, usaremos aquellos que se tenga la certeza fiable de inocuidad (por ejemplo antibióticos como la penicilina).

-Administrar sólo medicamentos necesarios y con pautas que permitan la menor dosis eficaz durante el tiempo más corto posible.

-Consultar con el ginecólogo que sigue el embarazo(4).

Con frecuencia se ha cuestionado los beneficios de la administración de flúor prenatal para la prevención de caries en dientes temporales. No existen dudas de que el flúor pasa la placenta y de que el feto es capaz de absorverlo, pero la eficacia verdadera de que estos suplementos a través de la madre, ya sea mediante el agua fluorada o mediante tabletas, pueda influir en la no aparición de caries es controvertido. Los diferentes estudios no se ponen de acuerdo sobre si existe una evidencia clara que apoye su utilización.

Aunque durante la vida fetal se forma una parte mínima de esmalte, es posible que el flúor prenatal penetre en los huesos del feto y sea capaz, en concentraciones suficientes, de tener algún efecto en el desarrollo del esmalte(24).

En un estudio efectuado en EUA se administró a 492 mujeres una dosis de 2,2 mg. de fluoruro de calcio diaria, en combinación con agua fluorada, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se observó que los hijos quedaron libres de caries por un período de 10 años. Además de la eliminación de la caries, tambén se redujo el porcentaje de prematuridad, y se apreció un ligero incremento del peso y la talla al nacer. No se observó ninguna evidencia de alteraciones médicas o dentales (incluyendo fluorosis) en ninguno de los niños(2).

Leverett y col. analizaron en un estudio el efecto del flúor prenatal sobre la incidencia de caries en dientes temporales, así como en la aparición de fluorosis. Se administró 1 mg. de flúor diario a un grupo de mujeres embarazadas durante los últimos 6 meses de gestación mediante tabletas, mientras que el grupo control recibió un placebo. Los dos grupos fueron aconsejados de recibir suplementos de flúor en la dieta postnatal. Se analizó la incidencia de caries a los 3 y 5 años, así como la existencia o no de fluorosis a los 5 años. Los niveles de caries eran muy bajos en los dos grupos (91 % de niños libres en el primer grupo y 92 % en el grupo control). Se observó fluorosis leve en un porcentaje muy bajo de sujetos. Estos resultados no confirman la hipótesis de que el flúor prenatal tiene un fuerte efecto preventivo de las caries. Tampoco se demuestra una fuerte relación entre la aparición de fluorosis y la adminsitración de flúor prenatal. Hemos de tener en cuenta de que, por motivos éticos, se animó a los dos grupos para que tomasen flúor postnatal. Esto pudo contribuir a la disminución de los niveles de caries en los dos grupos(32).

La eficacia de una dieta postnatal con suplementos de flúor en la prevención de la caries en dientes permanentes ha estado demostrada. En comunidades con deficiencias de flúor estos suplementos adquieren una gran importancia(33).

En principio las radiografías dentales estan contraindicadas, especialmente durante el primer trimestre, cuando el feto en desarollo es particularmente susceptible a los efectos de la radiación(3). Sin embargo, en caso que se requiera tratamiento odontoestomatológico, será imprescindible su uso para realizar un buen diagnóstico. Una de las principales ayudas en el caso de la mujer embarazada es el delantal de protección, ya que se ha demostrado que su uso disminuye casi a la nulidad la radiación gonadal(2).

Brent ha indicado que la dosis umbral en la inducción de lesiones genéticas es de 10 rads., cuando la radiación ambiental diaria es de 0.0004 rads. y la de una ortopantomografía es de 0.00001 rads.(2).

Los expertos no se ponen de acuerdo respecto al efecto del mercurio de uso dental sobre el feto. Se detectó el caso de una dentista embarazada cuyos límites de mercurio sobepasaban el umbral permitido. La paciente tubo un niño con severas alteraciones cerebrales atribuibles al efecto del mercurio. Warfvinge presenta el caso de una dentista expuesta a vapor de mercurio durante un año sin efectos tóxicos detectables. Al quedar embarazada, se observó que a las 20 semanas el feto presentaba una ligera hidronefrosis bilateral, que se resolvió a las 32 semanas. El niño nació sano. La dentista dejó de trabajar durante el embarazo, y los niveles de mercurio disminuyeron, aunque la concentración de éste en organos críticos era aún alta debido a la facilidad de acumularse, por ejemplo, a nivel de cerebro y riñón. El vapor de mercurio pasa la placenta y entra en el feto, acumulandose al tejido fetal después de oxidarse. Finalmente hemos de tener en cuenta que el mercurio puede localizarse en la leche materna(34).

Santana y col. en un trabajo al respecto reciminedan (35):

Primer trimestre

• Tratamientos dentales de emergencia
• Enseñanza de higiene oral, control de placa
• Tratamiento periodontal conservador
• No utilitzar el óxido nitroso

Segundo trimestre

• Tratamientos de emergencia y electivos
• Radiografías con protección
• Enseñanza de higiene oral, control de placa
• Tratamiento periodontal conservador
• Momento ideal para el tratamiento dental

Tercer trimestre

• Tratamientos de emergencia
• Evitar la posición supina durante tiempo prolongado. Visitas cortas. Se aconseja una posición semi-incorporada y con cambios de posición frecuentes.
• Radiografías con protección
• Enseñanza de higiene oral, control de placa
• Tratamiento periodontal conservador
• Evitaremos al máximo cualquier tratamiento en las últimas semanas debido a la posibilidad de que presente un parto prematuro en el gabinete dental.

Durante todo el embarazo

• Programas de control de placa
• Evitar la anestesia general y sedación intravenosa. Usar anestesia local
• Evitar al máximo la administración de fármacos no necesarios
• Si bien no esta justificado pora todos los autores (11), la ingestión oral de 1mg/día de fluor a partir del cuarto mes de gestación que es cuando empieza la calcificación de los dientes temporales, podría estar justificada en función de ciertos estudios (4).

Si bien durante todo el embarazo se pueden presentar urgencias médicas, son las derivadas del segundo y tercer trimestre las que más implicación tienen a la hora de planificar nuestros tratamientos.

O síndrome compresivo de la cava. Aparece en una postura próxima a la posición supina. El útero, aumentado de tamaño, comprime la vena cava inferior de paredes blandas a nivel abdominal. Esto origina una reducción en el retorno venoso al corazón derecho disminuyendo el gasto cardíaco y la tensión arterial, y provoca los síntomas clásicos del desmayo: sudoración, náuseas, vómitos, palidez, y, a menudo, bradicardia.

El tratamiento consiste exclusivamente en colocar la paciente sobre su lado izquierdo, para eliminar la presión sobre la cámara inferior y permitir a la sangre retornar desde las extremidades inferiores y el área pélvica(3).

Es la complicación mas frecuente en mujeres embarzadas durante todo el período. Sus causas son hipotensión, hipoglucemia, anemia, deshidratación y desórdenes neurogénicos. Desplazaremos la paciente a la izquierda con la cabeza a nivel del corazón y las piernas elevadas. Administraremos oxígeno, así como líquidos con azúcar. Mediremos los signos vitales. Si la paciente no responde a este tratamiento, será necesaria una intervención médica de urgencia.

Se caracterizan por templor, irritablilidad, sudoración fría, pérdida progresiva de la conciencia e incluso coma. Las trataremos administrando glucosa hipertónica.

Se produce por un aumento de la actividad parasimpática debido a la obstrucción de la vena cava inferior y la consiguiente caída del gasto cardíaco. Se caracteriza por episodios de repetición de síncopes, aprehensión e hipotensión con bradicardia(4).

Para realizar la reanimación cardiopulmonar desplazaremos manualmente el útero y colocaremos una toalla en la cadera para elevar el lado derecho.

Se puede producir debido al aumento de la presión intragástrica. El peligro viene cuando se asocia al desmayo. Se tratará aspirando el contenido en decúbito lateral izquierdo. En casos graves será necesario una sonda nasogástrica. La mejor posición en la consulta es la reclinada, más que la supina o la de Trendelenburg, para que la paciente controle sus reflujos gástricos.

Pacientes con ruptura de las membranas del corion y amnion, sangrado vaginal activo o contracciones dolorosas, deberan ser desplazadas, recibirán oxígeno y serán transportadas a un servicio obstetrico de urgencias. Las contracciones no dolorosas no indican emergencia y colocaremos a la pacientnte inclinada al lado izquierdo(5).

El momento crítico para el feto es el primer trimestre, ya que es cuando se lleva a cabo la organogénesis fetal y puede dañarse por múltiples factores externos (radiaciones, fármacos, situación estresante para la madre). Además, durante las primeras semanas, es frecuente que la madre desconozca su estado, pudiendose ocasionar graves complicaciones.

Las malformaciones fetales pueden tener origen desconocido o pueden ser debidas a factores hereditarios, al tabaco, al alcohol y otras drogas o medicamentos. Como odontólogos debemos controlar la infección y no emplear ninguno de les elementos de nuestra consulta potencialmente teratógenos.

En el segundo y tercer trimestre disminuye el riesgo de teratogenicidad, aunque ciertos medicamentos para el tratamiento de infecciones, como por ejemplo el uso de tetraciclinas, pueden jugar un papel muy importante en este momento(4).

El aborto espontáneo es la terminación natural de la gestación antes de la 20^ava semana. Se produce en el 10-20 % de todos los embarazos. Dentro de los factores que podrían provocarlo se encuentran las radiaciones ionizantes, ciertos fármacos y productos químicos, así como el estrés. Además, es conocido que las enfermedades febriles y la sepsis pueden precipitar el aborto. Por ello, es aconsejable un rápido tratamiento de la infección(2).

El principal problema es la secreción de fármacos que tome la madre a través de la leche. Así, el lactante puede tomar indirectamente medicamentos nocivos para él, así como otros medicamentos pueden interferir en la actividad secretora normal de la glándula mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composición de la leche materna(4).

Todos los fármacos de bajo peso molecular pueden pasar a la leche, si bien se sabe que la proporción de éstos no excede el 2-3 % de la dosis en sangre materna. Por eso se piensa que es altamente improbable que se ocasionen efectos adversos con la administración de la mayoría de los fármacos. Sin embargo tomaremos una serie de precauciones, similares a las que se observan para las mujeres gestantes(1).

A nivel de analgésicos evitaremos la aspirina o derivados a altas dosis. Se recomienda el uso del paracetamol. Respecto a los antibióticos, se pueden prescribir las penicilinas y derivados, y en casos de alergias, cefalosporinas o eritromicina.

Quedan totalmente proscritos medicamentos como tetraciclinas, ketoconazol (antimicótico), litio, fármacos anticancerosos, agentes radiactivos, fenindiona, cloramfenicol e isionacida(3).

Utilizaremos benzodiacepinas a bajas dosis, siempre consultando con el médico de la paciente. Evitar los colutorios con etanol, sobretodo los que se ingieran, ya que el alcohol se secreta por la leche(4).

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2. LITTLE JW, FALACE DA: Odontología en pacientes con patología previa, Ed. Medici. Barcelona, 1986.
   
   
3. ROSE LF, KAYE D: Medicina interna en odontología. Ed. Salvat. Barcelona, 1992.
   
   
4. MACHUCA G, ROFRÍGUEZ JL: Asistencia odontológica a pacientes en estado de gestación y lactancia. Atención odontológica a pacientes cosumidores de anticoceptivos y menopáusicas. Cap 18. En: BULLÓN P, MACHUCA G, La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos. Ed. Normon. Madrid, 1996.
   
   
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