SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE MEDIADORES FAMILIARES

A LA DIRECCIÓN GENERAL DE RELACIONES CON LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
CONSEJERÍA DE PRESIDENCIA, JUSTICIA y SEGURIDAD

Código:

DON/DOÑA Nombre 1º Apellido 2º Apellido	IDENTIFICACIÓN N.I.F. / Tar.Res.
EN REPRESENTACIÓN DE Nombre 1º Apellido 2º Apellido	IDENTIFICACIÓN N.I.F. / Tar.Res.
RAZON SOCIAL Razon	IDENTIFICACIÓN C.I.F.
FECHA DE NACIMIENTO [dd/mm/aaaa]
DIRECCIÓN PERSONAL (a) Vía Nombre Número Portal Escalera Piso Puerta CALLE AVENIDA PLAZA URBANIZACIÓN CARRETERA PASAJE
DIRECCIÓN PERSONAL (b) Código Postal Provincia Municipio LAS PALMAS SANTA CRUZ DE TENERIFE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA SANTA BRÍGIDA VEGA DE SAN MATEO GALDAR MOYA SAN NICOLAS DE TOLENTINO SANTA MARÍA DE GUÍA AGAETE AGÜIMES INGENIO TELDE VALSEQUILLO MOGÁN SAN BARTOLOMÉ DE TIRAJANA SANTA LUCÍA ARUCAS TEROR ARTENARA FIRGAS TEJEDA VALLESECO LA OLIVA PÁJARA PUERTO DEL ROSARIO TUINEJE ANTIGUA BETANCURIA ARRECIFE SAN BARTOLOMÉ (LANZAROTE) TEGUISE TÍAS HARÍA TINAJO YAIZA
DIRECCIÓN PERSONAL (c) Partido Judicial
DIRECCIÓN PROFESIONAL (a) Marcar para copiar los datos de la dirección personal Vía Nombre Número Portal Escalera Piso Puerta CALLE AVENIDA PLAZA URBANIZACIÓN CARRETERA PASAJE
DIRECCIÓN PROFESIONAL (b) Código Postal Provincia Municipio LAS PALMAS SANTA CRUZ DE TENERIFE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA SANTA BRÍGIDA VEGA DE SAN MATEO GALDAR MOYA SAN NICOLAS DE TOLENTINO SANTA MARÍA DE GUÍA AGAETE AGÜIMES INGENIO TELDE VALSEQUILLO MOGÁN SAN BARTOLOMÉ DE TIRAJANA SANTA LUCÍA ARUCAS TEROR ARTENARA FIRGAS TEJEDA VALLESECO LA OLIVA PÁJARA PUERTO DEL ROSARIO TUINEJE ANTIGUA BETANCURIA ARRECIFE SAN BARTOLOMÉ (LANZAROTE) TEGUISE TÍAS HARÍA TINAJO YAIZA
DIRECCIÓN PROFESIONAL (c) Partido Judicial
CENTRO ESPECIALIZADO EN EL QUE TRABAJA O COLABORA
FORMAS DE CONTACTO Contacto Valor Resumen de Contactos TELEFONO TELEFONO TRABAJO MÓVIL MÓVIL TRABAJO FAX FAX TRABAJO EMAIL EMAIL TRABAJO
TITULACIÓN ACADÉMICA Tipo de titulación Titulación ¿Colegiado? LICENCIATURA UNIVERSITARIA DIPLOMATURA UNIVERSITARIA OTROS DERECHO PSICOLOGÍA OTRAS CIENCIAS SOCIALES Colegio profesional en el que se encuentra inscrito Nº Colegiado
FORMACIÓN ESPECÍFICA Tipo de Formación Informe favorable FORMACIÓN ESPECÍFICA EN MEDIACIÓN FAMILIAR POR CENTROS AUTORIZADOS FORMACIÓN ESPECÍFICA EN MEDIACIÓN FAMILIAR POR OTROS CENTROS FORMACIÓN EN CURSOS UNIVERSITARIOS FORMACIÓN EN COLEGIOS PROFESIONALES Nombre